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宫血症, 不良事件 | 宫腔镜手术低钠血症1例——不良事件的析因分析与改进

作者:   来源:  热度:11  时间:2021-05-27






本文由“麻醉安全与质控杂志”授权转载作者杨胜男, 赵晶 (中日友好医院麻醉手术中心)  宫腔镜是一种微创内窥镜, 其在妇科手术中的应用日渐广泛。虽然宫腔镜手术并

本文由“麻醉安全与质控杂志”授权转载

作者

杨胜男, 赵晶

 (中日友好医院麻醉手术中心)

  宫腔镜是一种微创内窥镜, 其在妇科手术中的应用日渐广泛。虽然宫腔镜手术并发症发病率较低, 但有些并发症可能会危及生命, 其中就包括液体过剩引起的稀释性低钠血症(发生率0.06%~0.2%)[1]。低钠血症也称水中毒, 通常被定义为血清钠浓度低于135 mmol/L[2]。宫腔镜手术患者的低钠血症是因膨宫液在短时间内大量吸收引起的, 其临床表现以神经症状为主, 严重时可引起低血压, 甚至非心源性肺水肿。现将临床中遇到的1例典型病例报告如下。

1 患者资料

  患者, 女, 30岁, 身高163 cm, 体质量57 kg。因经期延长伴经量增多2年余入院, 既往史无特殊, 超声提示: 子宫多发肌瘤(5~10个), 最大者4.2 cm×3.3 cm; 宫颈息肉2.2 cm×0.9 cm。拟在全凭静脉麻醉下行宫腔镜子宫肌瘤剔除术及宫腔息肉切除术。入室后患者生命体征处于正常范围内, 血压(BP) 130/76 mmHg, 心率(HR) 72次/min, 脉搏血氧饱和度(SpO2) 99%。常规诱导, 喉罩通气, 初始气道压为13 cmH2O, 手术进行约35 min时, 气道压上升到21 cmH2O, SpO2下降为93%, 吸入氧浓度由50%调整为100%, 5 min后, 气道压上升至30 cmH2O, SpO2下降为80%, BP降低为80/41 mmHg, HR为40 bpm, 喉罩通气管中可见粉红色泡沫样痰。迅速加深麻醉、吸痰、静注阿托品、调整喉罩位置等, 气道压和SpO2仍无明显改善。急查血气, 提示血清钠浓度为99 mmol/L, 并与护士核对膨宫液出入量, 发现患者已正平衡约5000 mL膨宫液, 拟诊患者因膨宫液大量吸收而发生了急性低钠血症。立即通知妇科医生停止手术, 予患者行紧急气管插管、正压通气、呋塞米脱水、纠正电解质紊乱及监测血气等治疗措施后, 患者生命体征平稳, 转入重症监护病房(ICU)继续治疗, 随访患者无神经系统后遗症。

2 讨论

  为了避免单极设备带来的热烧伤, 在宫腔镜诊断和治疗性操作过程中, 会使用大量的膨宫液, 例如5%甘露醇、3%山梨醇等非电解质溶液[3]。如果膨宫液大量进入体循环, 会导致低钠血症等并发症发生。美国妇产科腔镜协会发布的宫腔镜术中膨宫液管理指南提出, 吸收500 mL低张膨宫液即可引发CT可见的脑水肿; 对于健康个体, 膨宫液吸收量>1000 mL时, 需提高警惕; 而对于高龄或合并有严重系统性疾病的患者, 膨宫液吸收量>500 mL时, 就需提高警惕[4]。低钠血症轻者可表现为恶心不适、头痛、嗜睡、意识障碍等, 重者可发生癫痫、昏迷、呼吸停止和非心源性肺水肿等[5]。在全麻状态下, 低钠血症的神经系统症状往往无法察觉, 待非心源性肺水肿发生后, 低钠血症已较为严重。因此, 早期识别宫腔镜手术低钠血症的危险因素, 有利于系统性防范低钠血症的发生。危险因素主要包括: (1)宫腔重度粘连, 多发子宫肌瘤且体积>3 cm; (2)治疗性手术, 尤其是肌瘤剔除术, 粘连松解术等; (3)手术时间>1 h; (4)膨宫泵流速过大导致压力过高[6]。

  按照析因分析步骤[7], 回顾本病例病史资料, 分别从膨宫液出量和入量的影响因素方面寻找根本原因。影响膨宫液出量方面: 患者宫口较紧, 易引起膨宫液引流不畅, 使出量减少, 致使低钠血症的发生, 是导致低钠血症的直接原因之一, 但并非最主要原因。影响膨宫液入量方面: 该患者具有多发子宫肌瘤及治疗性手术这2个低钠血症危险因素, 易导致手术时间延长, 膨宫液用量增加, 但本例患者手术时间约40 min, 不足以导致如此严重的低钠血症; 同时, 在手术过程中发现患者宫腔粘连, 宫腔创面较大, 增加了膨宫液直接入血的可能, 致使患者发生低钠血症, 但也不足以导致患者发生严重的水中毒; 最后, 在检查手术设备时[8], 发现手术室灌流设备具有腹腔镜和宫腔镜2种工作模式, 腹腔镜模式下的灌注压力为宫腔镜模式的2倍, 当安装不同类型的膨宫泵耗材时, 灌流模式会自动匹配不同的耗材类型。正是因为术中膨宫泵耗材的误选, 使灌流设备感应设置为腹腔镜模式, 灌注速度和压力增加, 直接导致了膨宫液入量增加, 使其大量进入体循环, 此为引起患者低钠血症的根本原因。膨宫泵耗材包装无明显标识提醒, 此细节极易被手术室人员忽视, 如果在宫腔镜手术过程中误选耗材类型, 直接默认为腹腔镜灌注模式, 膨宫泵会加大流速, 直接导致宫腔压力过高, 增加膨宫液入量, 极易引起低钠血症[9]。此外, 手术医生、麻醉医生和护士沟通不足, 没有随时核对膨宫液的出入量, 未早期发现低钠血症。经过析因分析, 最终发现术中对膨宫泵耗材的误选是引发患者水中毒的根本原因, 同时膨宫液引流不畅加剧了这一过程

  按照PDCA(plan-do-check-act)循环, 拟定行动改善计划[7,10]。宫腔镜手术围术期需注意: (1)关注具有高危因素的患者, 提高警惕; (2)关注膨宫泵耗材类别, 分开存放不同耗材, 对耗材包装和灌流设备工作模式进行醒目的标识; (3)及时记录宫腔液体出入量, 手术医生、 麻醉医生和护士应互相核对提醒; (4)必要时还应监测电解质; (5)定期进行相关内容的继续教育。同时, 还应当定期检查并评估上述行动改善计划的实施效果, 实现医疗质量的持续改进。

  本病例主要目的是提醒广大麻醉医生在不良事件发生之后, 如何寻找事故中的系统性错误, 根据析因分析步骤找到根本原因, 制定标准化、简单化的行动改善计划, 并充分利用PDCA循环持续改进医疗质量, 降低不良事件的发生率。

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孕期吃吃吃,对妈妈不好,还可能伤害孩子。

作者 | 河北省保定第七医院新生儿科  李月兰

来源丨医学界儿科频道

热播剧《延禧攻略》、《如懿传》你方唱罢我登场,因为剧情所处的年代、人物关系、事件有类似之处,难免让观众拿出来进行比较,于是导演功力、演员水平、服化道设计等均成了大家讨论的焦点。

作为一名新生儿科医生,在追剧过程中,不自觉的就被剧情中关于孕产妇及新生儿的相关剧情和医学知识联系起来。

恰恰宫斗剧中有一个共同的特点就是,想尽一切办法让得宠的妃子不孕、让有孕的妃子流产、让生下的孩子夭折。各种“中毒梗”或明或暗的贯穿剧中。所以,一系列中药和偏方就成了推动剧情的关键所在,比如鹿血、紫河车、枇杷新叶、朱砂、珍珠粉、白花丹、零陵香等等。

低段位的宫斗往往是明里暗里的投毒,而高段位的谋害则是害人于无形,两部剧中,均有一个类似的桥段,那就是孕期大量吃东西,伤害皇子比如延禧攻略里的愉贵人和如懿传里的海兰,在怀着五阿哥的时候,都是食欲大增,大吃特吃,太医诊断也看不出异常,但是结局却是愉贵人的五阿哥成了金瞳,海贵人因巨大儿难产。

图片来源网络

那么,孕期吃得多,真的有危害吗?

答案是肯定的,那就是容易患妊娠期糖尿病

有许多妊娠期糖尿病母亲所生的孩子,因为各种各样的并发症需要转至新生儿科治疗,有的甚至会出现危及生命的并发症。不论是愉贵人大量进食蒙古烤饼,或是海贵人食量大增,刚吃完还想吃,最终都可能出现同样的问题——妊娠期血糖升高,罹患妊娠期糖尿病。

现代社会,孕期营养过剩导致妊娠期糖尿病的发病率越来越高, 妊娠前糖代谢正常,妊娠期才出现的糖尿病,称为妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus , GDM ),即妊娠期间出现、通常产后不久即消失的一种特殊类型的糖尿病

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妊娠期糖尿病对妊娠结局产生不良影响, 容易引起子痫前期、早产、羊水过多、分娩巨大儿等。 

妊娠期糖尿病管理的关键是饮食控制, 大多数孕妇通过饮食管理不需使用胰岛素可以获得满意的血糖水平和良好妊娠结局。但如果妊娠期营养管理不恰当,体重增加太多,所生的孩子就可能出现许多并发症。

糖尿病母亲的婴儿(IDMs)并发症有哪些?

1.巨大儿

妊娠期间母亲的高血糖水平导致母亲由胎盘输送给胎儿的葡萄糖和其他营养物质增多,导致巨大儿的发生。

海兰孕期被人在安胎药里面添加了增进食欲的成分,所以不停地吃东西,孕晚期孩子长得特别快,以至于生产时胎儿巨大,差点因为难产伤及母子。

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2.低血糖

发生率约为58%~75%。因为母亲血糖高,故胎儿长期处在高血糖的环境,体内胰岛素水平升高,生后脱离母体的高血糖环境,但胰岛素量增加,故生后多产生低血糖。如不及时治疗,可发生低血糖脑病,严重者可出现脑瘫。

3.围产期窒息

IDMs围产期窒息的发生在糖尿病母亲的婴儿中达到25%。母亲糖尿病时,胎儿血糖浓度增高,母亲向胎儿运输葡萄糖减少,子宫胎盘葡萄糖净摄取量增加,代谢增强,使胎盘基底膜增厚或绒毛膜滋养层细胞水肿,氧气弥散距离增加,进而影响胎儿的氧供。

4.低镁、低钙血症

出生时甲状旁腺素升高不明显,造成暂时性的甲状旁腺功能减退,使得新生儿发生低钙血症。

糖尿病母亲肾功能不全时易发生镁缺乏,导致胎儿出现低镁血症。

5.红细胞增多症

糖尿病时胎儿的氧供减少,而高血糖及高胰岛素血症却增加了氧耗。这些情况导致胎儿缺氧及红细胞生成素水平增加。

IDMs 深静脉血栓的风险增加也与红细胞增多及高粘血症有关,最常见的是以血尿为表现的肾静脉血栓形成。

6.高胆红素血症

也就是黄疸。高胆红素血症在 IDMs 的发生率约为 20% ~30%。原因包括新生儿红细胞增多症,不成熟的红细胞前体破坏加速,肝脏不成熟使胆红素的结合和排泄减弱。巨大儿阴道难产发生头部浅表创伤也会有严重的高胆红素血症。

这也许就是《延禧攻略》中所表达的愉贵人孕期被人引诱,进食大量蒙古烤饼和糖饼,最终诞下的五阿哥出现金瞳的原因。

7.呼吸系统疾病

胎龄小于 38 周的婴儿,IDMs 呼吸窘迫综合征的风险是正常婴儿的 6 倍。胎儿高血糖和高胰岛素血症影响肺的发育,肺泡Ⅱ 型上皮细胞合成和分泌肺表面活性物质及相关蛋白减少。

图注:糖尿病母亲婴儿合并呼吸窘迫综合征无创正压通气治疗中

8.先天畸形

先天畸形高于正常妊娠的6~9倍,如无脑儿、脑积水、脊柱裂、房缺、室缺、心肌肥厚、肛门闭锁、多囊肾、肺发育不全等。

9.神经功能缺损

IDMs 可以出现急性神经功能异常,原因包括围生期窒息、血糖和电解质紊乱、红细胞血管沉积增多导致中风和产伤。原因不同,神经症状出现的时间也不同。症状包括痉挛发作、神经过敏、嗜睡、音调改变和运动失调。产伤时脊髓易受损,出现臂 丛神经麻痹。

妊娠期糖尿病怎么诊断?

妊娠期糖尿病诊断标准:采用卫生部 2011 年《中华人民共和国卫生行业诊断标准》中的妊娠期糖尿病诊断标准 : 

24~25孕周检查空腹血糖 ≥5.1mmol/L直接诊断GDM ;空腹血糖<5.1mmol/L 者 ,行OGTT, 空腹及餐后 1、2 h 血糖界值分别为5.1、10.0 、8.5 mmol/L , 1 项及以上达到或超过此界值均诊断妊娠期糖尿病。

如果得了妊娠期糖尿病该怎么处理?

诊断为GDM 的患者,应首先进行饮食和运动治疗,如不能达到满意的血糖控制目标,应使用药物治疗,以保障孕妇和胎儿的健康。若需用药治疗,首选胰岛素。

孕期建议多进食富含纤维低糖食物,适当运动。由于目前还没有最佳膳食模式存在, 妊娠期糖尿病孕妇膳食中营养素构成和能量摄入根据其体质指数与血糖水平,给予个体化营养干预尤为重要。 营养状况评估和干预时间设为孕 24 周、孕 32 周、孕 36 周共 3 次,根据评价结果制定实施下一步的营养干预方案,具体方案可咨询专业的营养师。

宫斗剧中,心肠歹毒的嫔妃,利用了孕期需要好好增加营养这个“常识”害人于无形。

现实生活中,为了母儿的健康,孕期营养绝非多多益善,一定是适可而止,学会管理自己的饮食,管理体重、管理血糖,才不会生下高危的糖尿病母亲婴儿。

参考文献:

1.王昊、漆洪波.美国妇产科医师学会“妊娠期糖尿病指南%282017%29”要点解读.中国实用妇科与产科杂志.2018年1月第34卷第1期。

2.郭美英,李玉梅,刘冬菊,张礼婕,张 薇.妊娠期糖尿病孕妇个体化营养干预的效果观察.护理学报.2015年9月第22卷18期。

3.赵冰,潘家华,妊娠期糖尿病对婴儿影响的研究进展.安徽医药.2014.Mar,18(3)

高脂血症——决明子饮(张琪方)

【组成】 决明子30g,钩藤15g,菊花20g,生地黃20g,玄参15g,赤芍20g,桃仁15g,当归15g,川芎15g,枳壳10g,黄芩15g,甘草10g。

【功效主治】 清肝明目,活血凉血。用于高脂血症,凡属肝阳亢盛,肝风内动,血瘀内阻,气血失于上荣者,即用此方,疗效极佳,辨证的关键在于肝阳上亢兼血瘀。症见头昏目眩,视物不清,口苦咽干,舌紫或舌下有瘀斑,脉见弦滑或弦数。

【方解】 方中决明子为主药,决明子味甘、苦,性寒,入肝肾经。肝开窍于目,决明子可清肝火散风邪,补中兼具清散之功,故为明目要药。现代药理证明能抑制血清胆固醇升高和主动脉粥样斑块的形成,又有润肠通便作用。生地黄、玄参凉血滋阴,桃仁、赤芍、当归、川芎养血凉血活血,黄芩苦寒清热,钩藤清头目息风。全方具有清肝明目,活血凉血之效。

【方源】 《中国百年百名中医临床家丛书——张琪》

糖尿病——降糖对药方(祝谌予方)

【组成】 生黄芪30g,生地黄30g,苍术15g,玄参30g,葛根15g、丹参30g。

【功效主治】 主治糖尿病。

【加减】 尿糖不降重用天花粉或乌梅;血糖不降加人参白虎汤(人参可用太子参或党参代);饥饿感明显加玉竹或重用生熟地各30g;尿检现酮体加黄芩、黄连、茯苓、白术;皮肤瘙痒加白蒺藜、地肤子或苦参;下身瘙痒加知母、黄柏;失眠加制何首乌、女贞子或白蒺藜、首乌藤;心悸加菖蒲、远志或生龙骨、生牡蛎;烘热感加黄芩、黄连;腰腿痛加川续断、桑寄生;两腿酸软无力加千年健、金狗脊;下肢麻木加豨莶草、鸡血藤。上肢痛加姜黄、桑枝;牙龈肿痛加柴胡、龙胆草;燥热甚而下肢冷感者加桂枝或肉桂。

【方源】 《祝谌予》

糖尿病并发脑血管病——清化复阴汤(廖金标方)

【组成】 麦冬10g,石斛12g,天花粉10g,贝母10g,胆南星10g,竹沥10mL,远志6g,菖蒲10g,僵蚕10g,地龙30g,怀牛膝10g,羚羊角粉(代)(吞服)3g。

【功效主治】 滋阴益胃,清热息风,化痰开窍。主治风火炽盛,胃津不能上行,痰塞灵窍之中风。症见昏不识人,手足抽搐或僻不遂,手足麻木,肌肤不仁,烦渴,舌质红、苔腻,脉弦滑。多见于现代医学糖尿病并发脑血管病(如脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等)。

【加减】 痰火蒙蔽心窍之阳闭,加用安宫牛黄丸或至宝丹,配合大黄、瓜蒌之类以增强清心开窍泄热之功;湿痰肝风逆壅神机之阴闭,加服苏合香丸、玉枢丹等芳香化痰开窍之品;阴虚阳亢者,加珍珠粉、龟甲、牡蛎、鳖甲、石决明、玳瑁等,与三才汤之类配合更佳;阴阳两虚者,加巴戟天、肉苁蓉;腑气不通者,加玄明粉、大黄、瓜蒌子、决明子、火麻仁之类;缺血性中风者,加丹参、桃仁、红花、赤芍、益母草等;热盛动风者,加桑叶、菊花、钩藤、生地黃、白芍、豨莶草。

【体会】 廖师应用本方治疗糖尿病并发脑血管病23例,经CT证实其中缺血性中风18例,出血性中风5例。经辨证属中脏腑8例,中经络15例。经历21~86天的治疗,共治愈9例,占39.2%;显效7例,占30.4%;好转5例,占21.7%;无效2例,占8.6%。

【方源】 张季林.廖金标经验方3首简介.江西中医药,2000,31(3):3

昨日回顾:

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