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儿童皮炎, 徐子刚教授:儿童特应性皮炎的鉴别诊断及治疗管理

作者:   来源:  热度:11  时间:2021-05-27






撰写 | 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科 徐子刚特应性皮炎特应性皮炎(AD)是一种与遗传过敏素质有关的慢性复发性炎症性皮肤病。以剧烈瘙痒,皮肤屏障功能障碍及生活

撰写 | 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科 徐子刚

特应性皮炎

特应性皮炎(AD)是一种与遗传过敏素质有关的慢性复发性炎症性皮肤病。以剧烈瘙痒,皮肤屏障功能障碍及生活质量降低为特点,可伴发哮喘、过敏性鼻炎等慢性疾病。近年来,我国针对不同年龄段儿童调查的结果显示,AD多发于婴幼儿,患病率总体呈逐年上升趋势。本文结合国内外AD诊疗指南,主要介绍儿童AD的临床特点及鉴别诊断,同时简要介绍儿童AD的治疗及管理策略。

 临 床 表 现 根据年龄、发病部位和皮损形态学改变,将特应性皮炎分为三个临床阶段,即婴儿期、儿童期和青少年与成人期。这些阶段可互相重叠,也可因为某一阶段疾病的自愈而分隔。

(一)婴儿期(0~2岁):约60%患儿于1岁以内发病,以出生2个月以后为多。初发皮损多表现为双颊、额部或头部皮肤的干燥,继而出现红色丘疹,皮损可融合成红斑或伴有渗出、结痂等,皮损亦可累及颈部、双肘窝、腘窝或四肢伸侧等部位。

(二)儿童期(2~12岁):此期患儿与婴儿期相比,皮损更局限,渗出较婴儿期减轻,红斑颜色变暗,变浅,多为慢性苔藓化表现,皮损界限不清,主要累及四肢屈侧,以肘窝及腘窝为著。

(三)青少年与成人期:指12岁以后青少年期及成人阶段的AD,可以从儿童期发展而来或直接发生。皮损与儿童期类似,常表现为局限性慢性苔藓样变,部分患者皮损表现为干皮和丘疹,有时可呈急性、亚急性湿疹样或痒疹样改变,严重者可出现红皮病。主要累及面颊、颈部和四肢屈侧,也可累及躯干、眼睑、手等部位。

AD患者还可伴有许多皮肤特征性改变,如干皮症、毛周隆起、眼睑湿疹、耳廓/耳后/鼻孔下裂隙、口角唇炎、掌纹症、外阴湿疹、乳头湿疹、白色划痕征、Dennie-Morgan眶下皱褶、眶周黑晕、非特异性手足皮炎/湿疹、白色糠疹等。这些特征有助于AD的辅助诊断。

 鉴 别 诊 断 AD的临床表现具有多形性,如丘疹、丘疱疹、渗出、鳞屑、苔藓化及干皮症等,临床上具有湿疹样皮疹的疾病很多。按疾病种类进行分析,AD需与慢性炎症性皮肤病、感染性皮肤病、代谢/营养障碍性皮肤病、遗传相关性疲病、肿瘤相关皮肤病、自身免疫病、自身炎症性疾病、结缔组织病、移植物抗宿主病及免疫缺陷病等进行鉴别,具体归纳总结如下。

(1)以红斑、渗出或鳞屑为主要表现:应与脂溢性皮炎、接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、反向型银屑病、副银屑病、浅部真菌病、鱼鳞病、可变性红斑角化症、毛发红糠疹、肠病性肢端皮炎、朗格汉斯组织细胞增多症、色素减退型蕈样肉芽肿或皮肌炎以及移植物抗宿主病等鉴别。

(2)以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现:应与新生儿痤疮、疥疮、苔藓样结核疹、疱疹样皮炎、毛周角化病、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、Blau综合征、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症、白细胞黏附分子缺陷、高IgE综合征等鉴别。

(3)以红皮病为主要表现:应与Netherton综合征、Omenn综合征、SAM综合征、生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、苯丙酮尿症、Wiskott-Aldrich综合征、X-连锁无丙种球蛋白血症、X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫缺陷失调综合征、IgA缺乏症、药物相关不良反应以及运动失调性毛细血管扩张症等相鉴别。

需要特别注意的是,对于伴有湿疹样皮疹的患儿,如具有以下临床表现,包括:1年内出现4次以上的耳部感染、2次以上的严重鼻窦炎、2次以上的肺炎、大于2个月以上的抗生素治疗无效、婴儿无增重或生长异常、皮肤或内脏器官反复或深在脓肿、持续鹅口疮或皮肤真菌感染、需要系统使用抗生素才能清除的感染、大于2次的深在性感染包括败血症或具有原发免疫缺陷家族史等,均要注意儿童原发免疫缺陷病的可能。湿疹样皮疹可以是原发免疫缺陷病的皮肤表现。

 治 疗 与 管 理 

AD是慢性复发性疾病,各国指南均提出,其治疗目的是缓解或消除临床症状,消除诱发和(或)加重因素,减少和预防复发,减少或减轻合并症,尽可能减少治疗药物的不良反应,提高患者的生活质量。

(1)健康教育与疾病管理

AD是慢性复发性瘙痒性疾病,需长期治疗,良好的医患关系,是实现该病规范管理的基础。通过患者健康教育,患儿及患儿家长可以详细了解本病的病因、发病机制、临床特点及变化规律,同时制定治疗方案,以获得最佳疗效。

(2)治疗方案

基础治疗:部分中重度、反复发作的婴幼儿AD,如有明确的过敏食物则需避免;对无明确食物蛋白过敏的AD患儿,避免不合理的饮食回避;衣物穿着应略薄、纯棉质地、宽松柔软;居室环境应凉爽、通风和清洁,勤换衣物和床单。

皮肤护理:合理洗澡及润肤,恢复和保持皮肤屏障功能,是AD治疗的基础。

沐浴:合理的洗澡可以清除皮肤表面的碎屑及痂皮,减少皮肤表面的金黄色葡萄球菌定植数量,增加皮肤含水量。水温以32℃~37℃为宜(>42℃会诱发瘙痒),每日一次或隔日一次,每次10~15分钟。

② 恢复和保护皮肤屏障功能:浴后3分钟内需立刻涂抹润肤剂,锁住皮肤含水量、补充皮肤脂质含量,修复受损的皮肤屏障。

(3)外用药物治疗

外用糖皮质激素(TCS)及外用钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)主要用于控制皮肤炎症反应,其中TCS为AD治疗一线药物,而TCS联合TCI是AD长期治疗的首选方案。

临床中应根据AD患儿病情严重程度、年龄、皮损部位、分期及季节因素制定不同的治疗方案。初期治疗应选用强度足够的TCS,以求快速控制炎症,此后逐渐降低TCS强度或使用TCI维持治疗。同时还需要注意面、颈、阴囊等皮肤皱褶部位,原则上使用弱/中效TCS最长1周,之后采用间断疗法或TCI替代治疗。对于眼睑部位的皮疹,治疗时需特别注意发生白内障的风险。

此外,新型小分子药物外用磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂已在我国获批,适用于2岁及以上轻度至中度AD患儿。

特应性皮炎皮损表面常伴有金黄色葡萄球菌定植,局部外用抑菌剂有利于减少金葡菌定植数量。需要注意的是,只有明确感染病灶时,可考虑外用抗生素治疗。

(4)系统治疗

传统的系统治疗药物如环孢素、短期糖皮质激素,可用于病情严重而常规疗法不易控制的反复难治型AD患者。白细胞介素4(IL-4)/13受体α链的全人源单克隆抗体,可阻断IL-4和IL-13的生物学作用,对常规治疗无效的中重度AD具有良好的疗效。

(5)其他

光疗、心理治疗及中医中药在AD的治疗中也可进行相应选择。

编辑:柳海霞

排版:高   冀

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图片来源:uptodate

最后诊断:肠病性肢端皮炎原因:锌元素缺乏锌元素在人体生长及健康中不可替代,临床中经常遇到被误解的锌缺乏患儿,但实际上,挑食厌食≠缺锌,微量元素锌缺乏≠锌缺乏,而锌缺乏的表现为免疫力下降、味觉、气味受损以及皮肤的轻度皮炎,严重缺锌的特征性皮炎可表现为口周、肛周、躯干及四肢皮肤出现红斑、脓疱型病变,并且出现频繁的感染,腹泻和脱发。二、锌缺乏症的诊断标准(1)血清锌可部分反应人体锌营养状况,但该指标缺乏敏感性,轻度锌缺乏时可仍可保持正常,目前建议 10 岁以下儿童的血清锌水平正常值下限为 10.07 umol/L(65 ug/dl);(2)当血浆/血清锌<40 ug/dl 时临床锌缺乏的敏感性达 71%。三、血清锌诊断时需要的注意点(1)血浆/血清锌对轻度锌缺乏症敏感性低;(2)检测结果易受多种因素影响,如急慢性炎症反应、检测时间点、样本采集和处理的方式。四、单纯母乳不一定满足营养需求(1)早产儿/母乳缺乏:正常母乳喂养完全可以满足婴幼儿锌的补充,但对于锌缺乏的早产儿(通常几周内消失,无任何临床症状)或母乳缺乏时,可能无法满足体内的锌含量,此时,建议哺乳期女性摄入 11~12 mg/d 的锌元素。(2)因母乳锌含量不断降低,出生 6 个月以上的婴幼儿,单纯母乳喂养已经无法满足婴幼儿的营养需求,根据 2017 年国家卫健委发布行业标准《中国居民膳食营养素参考摄入量》对锌元素的膳食营养素参考摄入量(DRI)给予推荐。注:由于居住环境、饮食习惯和经济发展水平的差异,锌元素在不同地区不同人群含量不同,补锌时需参考本地区正常儿童锌元素含量参考值。五、哪些疾病可以补锌治疗?1、腹泻病腹泻病可以出现继发性锌缺乏症,腹泻反复或经久不愈可造成恶性循环1)2016 年《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》中建议补锌;2)<6 个月的患儿,每天补充元素锌 10 mg;持续 10~14 d;3)>6 个月的患儿,每天补充元素锌 20 mg,持续 10~14 d;4)元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌 140 mg。2、上呼吸道感染/反复呼吸道感染1)上呼吸道感染和肺炎引起的消化道症状可以减少锌的摄入和吸收,继发锌缺乏导致反复呼吸道感染;2)剂量补充:0.5~1.0 mg/kg/d。3、吸收不良1)摄入不足:治疗从口服替代治疗开始,2~3 mg/kg,持续 4~6 周(随临床表现的减轻酌情减量或停药);2)肠病性肢端皮炎:建议使用元素锌 3 mg/kg/d,每 3~5 个月测量一次锌水平,根据实验室检查的锌浓度来调整剂量。注:肠病性肢端皮炎因锌吸收的缺陷,在临床需要高剂量治疗。

策划:Rabbit

题图来源:站酷海洛

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参考文献

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特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)通常初发于婴儿期部分患者病情可以迁延到成年,但也有成年发病者。近年,我国AD患病率呈逐步上升趋势,AD也是众多皮肤科医生关注的热点问题。对于婴儿和儿童诊断标准如何确立、儿童AD该如何诊治、都有哪些特点注意事项?本刊邀请到来自上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科姚志荣教授交流看法、分享经验。

姚志荣教授

主任医师、教授、博士生导师,上海交通大学医学院皮肤病研究所所长,目前,担任国际特应性皮炎理事会(IEC)理事、中华医学会皮肤性病学分会副秘书长、上海市医学会皮肤科分会主任委员、中国医师协会皮肤性病学分会副会长、全球华人皮肤科医师协会秘书长、中国医师协会皮肤科医师分会住院医师规范化工作委员会主任委员、中华医学会皮肤性病学分会“特应性皮炎研究中心”首席专家、上海交通大学医学院遗传性皮肤病诊疗中心主任以及上海交通大学医学院第三届教授委员会委员,主持国家临床重点专科建设项目、国家自然科学基金重点项目、上海市重中之重临床医学中心和重点学科建设项目等,先后获得中华医学科技奖二等奖、上海市科技进步奖二等奖、全国卫生系统先进工作者、国务院特殊津贴、上海市优秀学术带头人、上海市领军人才以及上海交通大学优秀教师特等奖等荣誉,以第一作者或通讯作者共发表SCI论文80余篇。

随着AD的研究以及临床上对AD认识的深入,AD的诊断标准也在不断改进,国内外对AD的诊断主要有哪些标准不同标准的特应性和准确性如何?

姚志荣教授:AD既往的诊断主要是Hanifin & Rajka和Williams诊断标准。这两个标准在我们前期的流行病学调查中发现,对我们中国AD的诊断敏感性是明显低的。所以在此基础上,我们创立了中国AD的诊断标准,包括婴儿的诊断标准、儿童的诊断标准、和张建中教授关于青少年成人的诊断标准,婴儿的诊断标准主要是解决早期国际上对于婴儿脂溢性皮炎或AD到底是一个病还是两个病争论不休的问题,这也是婴儿诊断标准建立的原因之一目前,中国儿童的诊断标准对于中国儿童AD诊断敏感性可以达到80%以上。

我国儿童AD的诊断现状是怎样的?诊断面临哪些困难?如何解决?

姚志荣教授:以前中国AD的诊断是非常混乱的,不仅是儿童,实际上成人诊断可能更加混乱。普通老百姓通常讲的所谓的奶癣、婴儿湿疹、湿疹、小儿湿疹、屈侧皮炎、神经性皮炎可能绝大多数就是AD,所以这个名字在无论是在普通老百姓的口语里面,包括在我们专业医生对AD的认识都是这样。既往来看还是有相当多不足,因此我们迫切需要建立中国的AD诊断标准,规范AD的诊断。

您在儿童AD方面研究较多取得了很多成果,其中遇到过哪些难题,是如何克服的?

姚志荣教授:科学最大的推动力,就是应用和需要。在2007年的时候,张学军教授牵头计划正式研究AD时,要收集AD病例,当时对AD认识非常模糊,很多医院认为没有AD,实际上医院把大部分不典型的AD都诊断为了湿疹,甚至把一些典型AD也诊断为了湿疹,导致中国AD的诊断率非常的低。实际上就是AD在诊断过程中面临遗漏的问题。当时国内对AD认识比较浅,之后利用参加国际会议尽量跟国际AD主流专家进行交流。再后来把国外的专家邀请到国内,多次参加研讨,然后对AD诊断的问题就逐渐清晰了。

您带领团队创立《婴儿以及儿童特应性皮炎中国诊断标准》,创立前主要做了哪些工作?

姚志荣教授:要创立诊断标准,首先要知道中国AD的临床体征。2008年开始做了大样本的1008例的临床AD研究,就是要看中国AD不同阶段和不同年龄,AD的主要体征,对于创立AD中国的诊断标准来说是非常重要的。另外也同样进行了出生队列研究,研究AD患者从出生以后,如何从没有皮疹到少数,从新生儿痤疮到新生儿脂溢性皮炎再到发展成为AD阶段,是如何转化变成典型的AD,这些对于AD诊断标准的建立是非常重要的。

目前在治疗儿童特应性皮炎方面有哪些新的进展?

姚志荣教授:对于儿童AD的治疗,总体来说还是贯彻阶梯治疗方案,无论是轻度中度的、重度的,按照规范的阶梯治疗方案

目前在传统药物的基础上,又有一些新的手段,包括生物制剂单克隆抗体、PDE4抑制剂等,在临床上可能会逐渐有序的使用。

对于儿童AD患者,在生活方式以及饮食方面,您有哪些建议?在日常生活中家长该注意哪些事情?

姚志荣教授:AD是一种免疫异常,所以减少Th2型细胞因子的过度反应,可以减轻或者预防AD的发生。

  • 第一患儿不要太热,如果热的话,患者就会瘙痒加剧。
  • 第二要正常洗澡,正常使用沐浴露。既往认为AD的皮肤屏障功能破坏,不要洗澡和使用沐浴露,这是错误的;实际上维持无汗液远比不清洗要更加重要,因此要正常洗澡和正常使用沐浴露,当然要使用温和的沐浴露。
  • 第三就是多涂润肤剂,有皮疹的地方一定要抗炎治疗。两个是相辅相成的,既不能不涂润肤剂,也不能过度强调润肤剂的作用,润肤剂主要是预防皮疹发生,保护皮肤屏障,有炎症则需要采用抗炎治疗,该用激素,要用激素,不要恐惧激素,很多病人病情发展非常严重,也跟恐惧激素有密切的关系。
  • 第四就是饮食方面,回避食物一定是要有明确的证据,可以通过病史看患者是否对某种食物过敏。最好要有实验室的检查证明,确证婴儿确实对某种食物过敏,如果不清楚可以通过回避、激发试验来进行证实,如果盲目禁食则会影响儿童的生长发育。实际上饮食在特应性皮炎中的作用,影响还是比较轻的。

编辑:孙富康

排版:高   冀

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