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心脏病的治疗, 生于癌症,死于心脏——马军、夏云龙教授谈肿瘤心脏疾病的防治

作者:   来源:  热度:7  时间:2021-05-27






点上方蓝字“国际循环”关注我们,然后点右上角“…”菜单,选择“设为星标”编者按在闯过手术、放化疗的重重考验,历尽感染、脱发、消耗等治疗反应后,好不容易根除了肿瘤

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编者按

在闯过手术、放化疗的重重考验,历尽感染、脱发、消耗等治疗反应后,好不容易根除了肿瘤疾患,部分患者却不得不面临心肌损伤、心力衰竭等死亡风险。哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授和大连医科大学心血管病医院院长夏云龙教授与我们分享了肿瘤心脏疾病的防治策略。

Q1. 心脏毒性是临床使用蒽环类药物需关注的重要问题,其具有剂量依赖性,但又存在明显的个体差异。您在临床实践中是如何根据患者情况进行个体化的剂量调整?

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

临床中使用蒽环类药物需要关注的副作用,除了常见的骨髓抑制,还有心脏毒性。虽然现在靶向治疗已经在抗肿瘤治疗中越来越多地应用,但蒽环类药物仍然是治疗白血病、淋巴瘤以及各类实体瘤的一个基石性药物。我们知道儿童白血病往往是可以治愈的,比如低危的儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率可达92%,但部分患儿在大剂量使用蒽环类药物后出现肥大性心肌病,这些致死性并发症反而会影响患儿生存,他▊们可能在5年或若干年后死于心衰、心律失常等心脏疾病。因此,不管老年人还是儿童患者,在使用蒽环等具有心脏毒性的抗肿瘤药物时,都要注意进行合理的评估和必要的干预。

蒽环类药物的心脏毒性与累积剂量相关,在临床使用时需进行合理的剂量、剂型或疗程等方面的把控。首先,右雷佐生(右丙亚胺)是蒽环类心脏毒性的唯一预防性药物,其用量可以随着蒽环的剂量比进行调整,这在2020年版的《蒽环类药物心脏毒性防治指南》中也有具体说明。其次,过去没有预防用药的时候,一些耐受性差的患者可以将蒽环由短程改为长程,或者进行剂量调整。第三则是改变药物剂型,比如用脂质体包裹的阿霉素、柔红霉素等蒽环药物,可以缓慢释放,一定程度减少了心脏毒性。

Q2. 监测和随访是肿瘤心脏病风险管理的重点,包括不同的检查方法和不同的生物标志物检测。请您介绍一下在抗肿瘤治疗期间常用的心脏毒性诊断和监测方法?

夏云龙教授

大连医科大学心血管病医院

关于肿瘤心脏风险的管理,早期识别、早期预警非常重要,这也是我们一直在倡导的。尤其是在多模式治疗的情况下,肿瘤专科医生应该具备一定的心血管疾病筛查与基线评估的知识,心血管专科医生也可以介入抗肿瘤治疗的心脏风险管理。临床中可以应用的监测手段很多。比如心电图有助于监测心律失常、心肌缺血症状;一些靶向治疗药物的高血压风险可达40%~50%,需要监测血压变化,这些是比较常规的监测。其次,心脏肌钙蛋白(cTnT)、BNP、NT-proBNP等常见的标志物有助于发现心肌损伤,或评价心脏功能,而且实验室检查的可重复性比较高,有利于各个医院进行标准推广。

再者,心脏超声作为一种方便快捷的影像学检查手段,也是抗肿瘤心脏毒性风险监测的重要手段。当然,在心脏超声的推广可能存在不同的问题。有些肿瘤医院或者是有些普通的超声科医生,可能对一些常规的心脏指标更熟悉,比如左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)等,对纵向应变和三维超声等较复杂的心脏评估经验较少。现在我们也在倡导对相关医生进行专业的技术培训,以提高肿瘤心脏学的监测水平。

此外,还有诸如心脏MRI、核素显像或其他分子影像学技术,其准确度和灵敏度也更高,但存在操作时间长、费用昂贵等缺点,很多医院的技术力量也跟不上。整体上,心电图、心肌标志物、心脏超声等监测手段更便捷,是临床常用的筛查手段。而且重要的是,有研究显示,在出现心肌损害后,早期干预的患者心功能恢复的几率要高于哪些远期发现和干预的患者。因此,抗肿瘤治疗过程中也要强调通过科学的监测手段,对心脏毒性事件早发现、早干预。

Q3. 对于一些心功能较差或者存在其他高风险因素的患者,除了剂量调整以及严密监测以外,还有哪些药物或手段可用于心脏毒性的预防和治疗?

夏云龙教授

大连医科大学心血管病医院

对于这一类患者的这种及时筛查,刚才我提到了,那么在怎么样避免,以及一旦出现怎么去治疗方面,这也是非常重要的一个环节。首先,刚才马军教授的介绍中也谈到了,一些脂质体包裹的蒽环类药物,或者应用右丙亚胺等心脏保护剂可以减轻心脏毒性作用。另一方面要强调的是对患者进行科学的危险分层。比如像梅奥诊所等国际知名的肿瘤心脏学团队都会对接受抗肿瘤治疗的患者进行个体化的评估,根据年龄、性别、药物、有无高血压或糖尿病、肥胖等临床特征将患者分为低、中、高危的不同分层。对于一些可以逆转的,或者通过药物、生活方式干预的因素进行控制。

现在也有一些研究在讨论对心肌损伤高危的患者,应用β受体阻滞剂、ACEI或者ARB类药物进行预防,可以减少心血管事件的发生;也有一些研究结合心肌标志物进行药物干预等综合的防治。然而,抗肿瘤药物的发展非常快,心血管疾病往往是慢性病,通常需要通过成百上千、甚至上万例的大样本、数年的随访才能获得循证医学证据。作为一个新兴的交叉学科,目前肿瘤心脏学还比较缺乏这方面的临床试验。

Q4. 近期,在马军教授等国内专家推动下,2020版的《蒽环类药物心脏毒性防治指南》已更新面世。请您介绍一下新版指南将对临床的规范化诊治带来怎样的积极意义?

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

实际上我们在15年前就已经编写了一个蒽环类药物心脏毒性防治的共识,那时候靶向药物及分子药物还没有广泛应用,蒽环的药物仍然是基础化疗药物。这个指南就是为了规范蒽环类药物的临床应用,并减少所可能发生的心脏毒性事件。2020年的指南中,我们加入了很多新的循证医学证据,比如我们国内在白血病淋巴瘤在用蒽环类药物所造成的心脏毒性到底发病率是多少,又结合了美国、欧洲以及亚洲其他国家的循证医学证据,发现在用蒽环的药物过程中,大约有5%~30%的患者出现心脏毒性。因为加入右丙亚胺进行预防,或者应用脂质体蒽环类药物的心脏毒性比以前有所降低,但这一比例仍不可忽视。

指南对心脏损伤的诊断方法和标准,包括一些生化指标或者影像学检查都有了比较规范的指引。并且对蒽环类的心脏毒性原理也做了很多研究和解释,比如蒽环类药物为什么首先引起心脏的心肌细胞线粒体过度凋亡,可能与干扰Ca+通道运转、ATP生成有关。像夏教授刚才介绍的一些心脏标志物、影像学检查等,指南都进行了规范。当然,肿瘤心脏病学的金标准还是心脏活检,国外可能用的比较多,但国内比较少,我在临床中仅仅做过4例,也是因为医疗鉴定需要才进行的。希望通过前面所提到的预防和治疗用药、科学监测和诊断,能够使进一步规范国内蒽环类药物的临床使用,减少心脏毒性的发生。

Q5. 随着诊疗手段更丰富、更专业,肿瘤、血液、心内、影像、病理等不同学科加入了肿瘤心脏病学的诊治中。两位如何看待多学科团队(MDT)模式在肿瘤心脏病学中的价值,以及MDT团队和平台的建设?

马军教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所

我们需要建设更加专业、更加综合的多学科诊疗团队。在夏教授等专家的主张下,国内已经有不少中心建立了肿瘤心脏学团队,CSCO也成立了肿瘤心脏病学专家委员会,肿瘤、血液、心内、影像、检验、病理等不同学科的医生共同加入了肿瘤心脏病学的诊治中。有了这些团队和平台的建设,我们才能更好地进行肿瘤心脏疾病的预防和治疗。

随着抗肿瘤药物的快速发展,越来越多的早期肿瘤患者可以实现治愈,晚期肿瘤患者可以实现“慢病化”,但随之而来的合并症的管理,也成为了影响患者远期生存的重要因素。我们国家提出了“健康中国2030”的行动计划,其中肿瘤、心血管疾病等都作为重要的章节提出来。到2030年提高15%的肿瘤治愈率,距离这一目标的实现我们仍任重而道远。多学科模式可能是肿瘤患者“慢病化”管理中的重要一环,这也是符合现代医学发展的诊疗模式。

夏云龙教授

大连医科大学心血管病医院

MDT已经逐渐成为肿瘤患者的重要诊疗模式,肿瘤心脏疾病的诊疗也同样涉及多学科,包括肿瘤科、放疗科、血液科、心脏科、检验科、超声科、影像科等。但肿瘤心脏病学又区别于肿瘤MDT。在这一交叉学科内涵中,肿瘤患者的心血管损伤危险因素的基线评估、乃至预防与监测,在每一例患者的治疗起始就应该开始考虑,无论患者轻重以及诊疗方案如何都需要有所评估,并且这一评估要根据患者情况贯穿肿瘤诊疗的全程。尤其是每一个癌症治疗方案,其可能导致的心血管损伤特点各有不同,涵盖心衰、心律失常、冠心病、高血压、血栓等各个方面。所以肿瘤心脏病学更体现出纵向贯穿每一名癌症患者诊疗全程的心血管保护。例如,某些低危患者在筛查或监测过程中出现相关问题的时候,请心内科会诊能够解决的问题可能并不复杂。但有的问题比较复杂,通常涉及一些放化疗方案、手术方案等等,需要启动多学科团队进行综合评估,这是从横向考虑。另一方面,从纵向考虑,一些患者需要长期的心血管随访和监测,而这个过程通常以肿瘤科医生为主导,需要肿瘤科医生及时发现问题,必要时启动心血管等其他学科介入。我们希望通过这种横向和纵向的深入融合,尤其是在未来有指南共识来厘清规范的诊疗路径,从而为肿瘤心脏病的诊疗和研究提供更好的平台和服务。

专家简介

马军

主任医师,教授,博士生导师,现任哈尔滨血液病肿瘤研究所所长。担任中国临床肿瘤学会(CSCO)监事会监事长、亚洲临床肿瘤学会副主任委员、CSCO抗白血病联盟主席、中华医学会血液学分会前任副主任委员、中国医师协会血液科医师分会副会长、中国医师协会肿瘤分会副会长、CSCO抗淋巴瘤联盟前任主席。1979年赴日本东京大学医学部留学,一直致力于血液系统的良恶性疾病的诊疗,特别以治疗白血病和淋巴瘤享誉业内。1982年在国内首先建立体外多能造血祖细胞培养体系,填补国内空白。自1983年至今应用维甲酸和三氧化二砷序贯疗法治疗急性早幼粒细胞白血病1200余例,10年无病生存率85%,达到了国际先进水平。先后在国内外刊物上发表论文200余篇,专著40余部,获国家、省、市科技奖二十项。承担国家863重大科研

专家简介

夏云龙

医学博士,主任医师,二级教授,博士生导师,现任大连医科大学附属第一医院副院长、大连医科大学心血管病医院院长。教育部“长江学者”特聘教授。美国心律学学会委员(FHRS)、欧洲心脏病学会委员(FESC)、中华医学会心血管病学分会委员,中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组组长、CSCO肿瘤心脏病学专委会候任主任委员、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中华医学会心电生理和起搏学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会/中国医师协会心律学分会中青年委员会主任委员等二十余个国家省市级学会委员以上职务。多种国内外医学期刊副主编、编委、特约编委等。先后主持国家自然科学基金项目4项,省市级科研项目7项。在Nature Genetics、Circulation、European Heart Journal、Heart Rhythm等国际知名期刊发表SCI论文90余篇,研究成果先后获得辽宁省科技进步一等奖、二等奖等省市级科技奖励8项。长期从事心脏起搏与电生理、心力衰竭等的机制与诊疗研究,尤其擅长复杂心律失常以及心房颤动的导管射频消融术和心力衰竭心室再同步化治疗等。2016年开始在全国率先倡导并发起肿瘤心脏病学,在肿瘤心脏病学发展中开展大量工作,并逐渐引领中国的肿瘤心脏病学发展获得国际认可。

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来源:《国际循环》编辑部)


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慢性肺源性心脏病的治疗方法

(一)肺、心功能代偿期  增强免疫功能,预防感染,加强康复锻炼和营养,可给予长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗。

(二)肺、心功能失代偿期

1.控制感染  参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。

2.控制呼吸衰竭  扩张支气管、祛痰;合理氧疗纠正缺氧,需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气。

3.控制心力衰竭  利尿药、正性肌力药、血管扩张药。

4.防治并发症  肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血、深静脉血栓形成。 

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