您现在的位置: 首页 > 微信营销 > 营销教程 > 子宫颈扩张, 双胎宫颈管缩短:该不该环扎?

子宫颈扩张, 双胎宫颈管缩短:该不该环扎?

作者:   来源:  热度:8  时间:2021-05-27






宫颈机能不全(cervical incompetence,CIC)系宫颈解剖结构或功能异常,导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈,妊娠中晚期无法维持妊娠,是复

宫颈机能不全(cervical incompetence,CIC)系宫颈解剖结构或功能异常,导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈,妊娠中晚期无法维持妊娠,是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。

随着辅助生殖技术的普遍开展,双胎妊娠逐渐增多,双胎妊娠合并宫颈机能不全 CIC 的发病率也呈逐年上升的趋势。

早产是围生儿死亡的主要原因,其中双胎妊娠早产发生率高达 50%,早期早产(margin-right: 8px;line-height: 2em;">

宫颈环扎术,旨在纠正薄弱或缺陷的宫颈结构,阻止宫颈管进一步缩短或宫口扩张,从而延长妊娠孕周。由于双胎妊娠较单胎妊娠存在子宫膨胀过度、宫腔压力更大等不同的妊娠生理,宫颈环扎术在双胎妊娠 CIC 的应用国内外仍有争议。

我国《早产临床诊断与治疗指南(2014)》指出尚无证据显示宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产。

2019 年加拿大妇产科医师协会(SOGC)《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》中提及双胎妊娠早产的预防中,子宫托并未显出明显优势,即使合并宫颈短的患者也未能由此获益。

预防性宫颈环扎术对于宫颈长度<25 mm 的双胎妊娠患者并无显著益处,反而可能增加早产风险,这一更新的研究数据同既往结论一致。

但对于宫颈长度<15 mm 者,环扎手术可能是有利的,仍需进一步研究证实。而当宫颈管扩张>1 cm 时,无论多胎妊娠还是单胎妊娠,行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值。

2020 年 8 月《双胎妊娠临床处理指南(2020 年更新)》,对 2015 年版本的双胎指南推荐或专家共识进行更新。

其中对于宫颈环扎术是否可以预防双胎妊娠早产的发生问题做出了专家观点或推荐的更新:对于宫颈长度<1.5 cm 或宫颈扩张>1 cm 的双胎妊娠,宫颈环扎术可能延长妊娠,并减少早产的发生(推荐等级 B)。

根据 2019 年发表的 1 篇纳入 16 项研究、共 1211 例双胎孕妇的系统综述及 meta 分析。

当宫颈长度<1.5 cm 时,施行宫颈环扎术可使孕周平均延长 3.89(95%CI:2.19~5.59)周,从而降低早产(<孕 37 周)的风险(RR = 0.86,95%CI:0.74~0.99)。对于宫颈扩张>1 cm 的孕妇,宫颈环扎术使孕周延长 6.78(95%CI:5.32~8.24)周,并降低<孕 34 周早产的风险(RR = 0.56,95%CI:0.45~0.69),同时改善围产儿结局。

然而,由于数据有限,对于宫颈长度 ≥ 1.5 cm 的双胎妊娠,无论有无早产史,宫颈环扎术的疗效均不能确定(证据等级 Ⅱb)。

综上,双胎妊娠早产机制的不确定性使得预测及预防早产的方法仍不确定,基于循证医学证据的指南提供了临床处理的参考。但双胎妊娠宫颈环扎仍需要个体化评估母胎情况,综合患者的医院、文化背景和经济条件制定个体化的诊疗方案。

策划:mango题图来源:站酷海洛投稿及合作:lijing1@dxy.cn

参考文献[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 早产临床诊断与治疗指南(2014)[J]. 中华围产医学杂志,2015,(4):241-245.[2]Brown R, Gagnon R, Delisle MF. No.373-Cervical Insufficient and Cervical Cerclage[J]. J Obstet Gynecol Can,2019,41(2):233-247.[3] 双胎妊娠临床处理指南(2020 年更新)[J]. 中华围产医学杂志,2020,23(8):505-516.[4]Li C, Shen J, Hua K. Cerclage for women with twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2019,220(6):543-557.

今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台

共同发布

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2021年2月 第37卷 第2期

作者姓名:刘嘉欣,尹少尉,刘彩霞,彭 羽,孟伊琳

通讯作者:刘彩霞

作者单位:中国医科大学附属盛京医院妇产科、中国医科大学出生队列中心、辽宁省母胎医学重点实验室

基金项目:国家重点研发计划(2018YFC1002902);中国医科大学2019年度医疗新技术新项目(112-3111190311)

摘要:目的   探讨胎儿镜术中同时行子宫颈环扎术对于治疗子宫颈长度缩短的双胎输血综合征(TTTS)患者妊娠结局的影响。方法    采用回顾性研究,将2016年6月至2018年12月中国医科大学附属盛京医院收治的61例子宫颈长度≤20mm并接受胎儿镜激光手术(FLS)治疗的TTTS患者作为研究对象,将研究对象分为两组:环扎组(n=38)及未行环扎术组(n=23),探讨子宫颈环扎术对行胎儿镜激光治疗子宫颈缩短的TTTS患者妊娠结局的影响。结果    环扎组和未行环扎组的分娩孕周分别为(32.20±4.43)周、(29.09±4.78)周(P=0.013),术后继续妊娠时间分别为(64.82±41.70)d、(36.17±28.00)d(P=0.002),双胎至少一胎生存率分别为92.1%和69.6%(P=0.032),双胎生存率分别为78.9%和39.1%(P=0.03),早产胎膜早破(PPROM)发生率分别为18.4%和43.5%(P=0.044)。结论    胎儿镜术中同时行子宫颈环扎术,对于子宫颈长度≤20mm伴有或不伴有子宫颈形态改变的TTTS患者,可延长分娩孕周及术后继续妊娠时间、改善妊娠结局,具有较高的临床应用价值。关键词:双胎输血综合征;胎儿镜激光手术;子宫颈环扎术;子宫颈缩短


双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)是单绒毛膜双胎妊娠的严重胎儿并发症,其在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为10%~15%[1]。如果未经治疗,TTTS胎儿的围产结局较差。目前,胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术(fetoscopiclaser surgery,FLS)是改善TTTS患者妊娠结局最有效的治疗方法[2-3]。对子宫颈长度≤20mm的TTTS患者,FLS治疗效果较差,早产和流产风险增高,预后较差。有研究提示,子宫颈长度是胎儿镜激光治疗手术后导致早产的重要因素[4-7]。子宫颈缩短有关的早产仍然是FLS治疗TTTS的一个重大挑战。有研究证明,对子宫颈缩短的双胎患者实施子宫颈环扎术能改善围产期结局[8],但也有研究认为,子宫颈环扎术治疗对于双胎子宫颈缩短的患者没有益处,甚至可能会增加发生早产的风险[9-11]。因此,是否对子宫颈缩短的TTTS患者进行胎儿镜手术治疗的同时行子宫颈环扎术仍然存在争议,尤其是对子宫颈缩短明显(≤20mm)的TTTS病例,但目前对于此项研究的数据结果极少。综上所述,研究子宫颈环扎术是否能够改善FLS治疗子宫颈缩短的TTTS预后具有重要的临床意义。本研究选取中国医科大学附属盛京医院61例子宫颈长度≤20mm的TTTS患者,探讨FLS术中子宫颈环扎术在治疗TTTS合并子宫颈缩短病例中的治疗效果以及妊娠结局。

资料与方法

1.1   一般资料    回顾性分析2016年6月至2018年12月在中国医科大学附属盛京医院产科收治的61例子宫颈长度≤20mm的TTTS病例,此61例TTTS病例都在我院接受了FLS治疗,并最终均在我院分娩。所有孕妇均进行超声检查并且经阴道超声检查测量FLS术前子宫颈长度。根据是否在FLS术中同时实施子宫颈环扎术将61例孕妇分为环扎术组及未环扎术组,其中环扎组38例,未环扎组23例。1.2   治疗方法    进行FLS治疗前向孕妇及家属充分告知手术的方法和过程、实施手术的必要性与潜在风险、术后可能发生的并发症以及新生儿远期的各种可能预后。在2020年更新的《双胎妊娠临床处理指南》中指出,子宫颈环扎术对于子宫颈长度<1.5cm的双胎妊娠可能延长妊娠时间,减少早产的发生[12]。因此,本次研究对于子宫颈长度≤20mm的TTTS患者,向孕妇及家属充分告知FLS术中同时行环扎术的利弊,尊重孕妇的决定,根据其意愿选择是否进行FLS术中子宫颈环扎术[13]。手术禁忌证包括胎儿畸形、宫内感染、胎死宫内、难免流产或早产、活动性子宫出血等[14-15]。1.3   观察指标    (1)手术情况:包括手术孕周、手术时间、Quintero分期、术前子宫颈长度、子宫颈改变情况、是否进行子宫颈环扎术。(2)术后情况:包括妊娠34周前的PPROM、分娩后4周新生儿存活数量。(3)随访:至妊娠结束,统计妊娠结局包括分娩孕周、胎儿镜到分娩孕周的时间、早孕期先兆流产史、双胎至少一胎生存率、双胎均生存率。1.4   统计学方法    运用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理,使用广义线性方程及logistic回归分析因素的相关性。计量资料以均数±标准差、M(p25~p75)表示,如符合正态分布则采用独立样本t检验,否则采用非参数检验。计数资料则使用卡方检验或者Fisher精确概率检验来评估差异。P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1   一般情况    子宫颈长度≤20mm接受FLS治疗被纳入本项研究的TTTS患者共61例。平均分娩孕周为(31.03±4.77)周,至少一胎生存率为83.6%(61例孕妇中有51例一胎存活),双胎生存率为63.9%(61例孕妇中有39例双胎均存活),PPROM发生率为27.9%(61例孕妇中有17例发生PPROM)。本研究中,61例中有9例子宫颈口开放的孕妇,8例在接受胎儿镜激光治疗的同时进行了子宫颈环扎术,另外1例未进行环扎术的孕妇27+1周分娩,双胎均未存活。

2.2   各组子宫颈缩短的TTTS孕妇及胎儿的妊娠结局    在本研究中,两组孕妇及胎儿的妊娠结局见表1。61例孕妇中有38例在胎儿镜手术治疗的同时进行了子宫颈环扎术。环扎组和未行环扎组的分娩孕周分别为(32.20±4.43)周、(29.09±4.78)周(P=0.013);术后继续妊娠时间分别为(64.82±41.70)d、(36.17±28.00) d(P=0.002);双胎至少一胎生存率分别为92.1%和69.6%(P=0.032);双胎生存率分别为78.9%和39.1%(P=0.03),PPROM发生率分别为18.4%和43.5%(P=0.044)。

2.3   不同因素与患者术后继续妊娠时间的关系    影响至少一胎生存率相关因素的logistic分析结果见表2。手术孕周、术前子宫颈长度、是否行子宫颈环扎术均为影响双胎至少一胎生存率的高危因素(P<0.05)。

2.4   进行胎儿镜激光治疗同时是否接受子宫颈环扎术术后继续妊娠时间比较    分别分析子宫颈环扎术与否、子宫颈形态改变与否、FLS术前子宫颈长度、子宫颈环扎术前子宫颈开大程度、FLS手术时间、羊水减量量、术前受血儿最大羊水深度、早孕期先兆流产史与孕妇FLS术后继续妊娠时间的相关性。结果显示,未同时行子宫颈环扎术的孕妇继续妊娠时间更短(P<0.05),表明孕妇胎儿镜手术同时行子宫颈环扎术能够延长术后继续妊娠时间。见表3。

两两比较子宫颈缩短的孕妇接受激光治疗的同时是否接受子宫颈环扎术治疗的术后继续妊娠时间,绘制生存曲线,发现不同组别的孕妇若在激光治疗的同时行子宫颈环扎术,可以延长术后继续妊娠时间。见图1。

03

讨论

目前,尽管胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术是改善TTTS孕妇妊娠结局最有效的治疗方法[2-3],使新生儿生存率有所提高,但预防早产仍是胎儿镜治疗术后的一个重大挑战。胎儿镜术后导致早产的危险因素主要包括套管针处绒毛膜羊膜分离[16]、医源性早产胎膜早破(iPPROM)[17]以及子宫颈长度缩短[4-7]。Papanna[17]认为受血胎儿胎膜受损、羊膜上皮细胞凋亡和胶原蛋白损失这些病理过程可能对早产风险增加产生综合影响。而对于套管针处的绒毛膜羊膜分离导致的医源性早产,Papanna[17]用可吸收的明胶海绵堵住套管针孔来研究是否可以降低iPPROM的发生率,但是研究结果显示差异无统计学意义。目前,对于是否对子宫颈缩短的孕妇行激光手术治疗同时行子宫颈环扎术存在不同见解。

本次回顾性研究表明,对于子宫颈长度缩短的TTTS孕妇进行胎儿镜激光治疗的同时行子宫颈环扎术,可以延长术后继续妊娠时间,减少PPROM 的发生,对改善妊娠结局有一定的作用。在一项研究中,在经过激光手术的682例TTTS孕妇中,其平均分娩孕周为33.6周,至少一胎生存率为90.6%,双胎生存率为67.4%[18]。这些结果与我们所研究的围产期结局相当。有一些研究认为,子宫颈环扎术可以延长妊娠时间,对妊娠结局有益。在一项研究中,对3例子宫颈长度<2.5cm在FLS治疗的同时行经阴道子宫颈环扎术,推断子宫颈环扎术对于预防孕妇术后流产有一定的作用,但因样本量少,仍需进一步研究[19]。极短子宫颈被定义为子宫颈长度<1.0cm,对于极短子宫颈的TTTS孕妇不良妊娠结局发生的风险更高,Aboudiab等[11]对17例子宫颈长度<1.0cm的TTTS孕妇成功进行胎儿镜手术,围手术期进行子宫颈环扎术且妊娠结局良好,中位继续妊娠时间为9.6(2.1~13.9)周,分娩中位孕周为30.9(23.1~37.6)周,至少一胎生存率为88.2%,双胎均生存率为82.4%,该研究17例中有9例子宫颈口扩张,认为子宫颈口开放与未开放的孕妇妊娠结局差异无统计学意义。Salomon等[20]对14例子宫颈长度<15mm的孕妇进行了回顾性研究,2004年前的5例孕妇未行环扎术,2004年之后的9例孕妇接受了子宫颈环扎术,平均分娩孕周分别为23.1周和30.5周,研究表明,进行环扎的孕妇妊娠结局有所改善。在我们的研究中,进行激光手术治疗同时接受子宫颈环扎术有着良好的妊娠结局,环扎组和未行环扎组的分娩孕周分别为(32.20±4.43)周、(29.09±4.78)周(P=0.013),差异有统计学意义;术后继续妊娠时间分别为(64.82±41.70)d、(36.17±28.00)d(P=0.002),差异有统计学意义;双胎之一生存率分别为92.1%和69.6%(P=0.032),差异有统计学意义;双胎生存率分别为78.9%和39.1%(P=0.03),差异有统计学意义;PPROM发生率分别为18.4%和43.5%(P=0.044),差异有统计学意义。

也有研究认为,在激光手术术中行子宫颈环扎术对改善患者妊娠结局尚存疑问。Papanna等[21]的研究包括163例子宫颈长度<25mm接受了激光手术治疗的TTTS孕妇,48.5%进行了子宫颈环扎术,两组的分娩孕周和围产期病死率差异无统计学意义。但是在子宫颈长度为16~20mm的亚组中,术后继续妊娠时间显著延长。该研究认为,子宫颈环扎对子宫颈缩短孕妇的益处尚存疑问,但是对于子宫颈极短的一部分孕妇,子宫颈环扎术可能会改善妊娠结局。另外一项研究对象包括86例子宫颈长度<25mm进行胎儿镜激光治疗的TTTS孕妇,其中48例进行了子宫颈环扎术,两组分娩孕周和围产期病死率无明显差异,但子宫颈长度15~20mm亚组子宫颈环扎延长了妊娠时间(22 d)[22]。

本研究也存在不足,研究中部分亚组孕妇例数较少,且存在Ⅱ类误差。因此,在未来的研究中应增加孕妇例数,对子宫颈缩短的TTTS孕妇行子宫颈环扎术是否可以改善妊娠结局做进一步的研究。

对于TTTS孕妇的子宫颈缩短原因,有学者认为TTTS孕妇的子宫颈缩短可能与子宫颈功能不全和子宫容积迅速扩大有关,这是由于受血胎儿羊水过多所致[21,23]。但Bergh等[6]研究发现,双胎羊水压升高与TTTS孕妇子宫颈缩短的机制无关。目前,胎儿镜激光手术术后早产仍然是临床的一个重大挑战,未来研究的方向应集中在激光手术后TTTS自发性早产的病理生理学及综合临床治疗。

综上所述,我们认为胎儿镜术中同时行子宫颈环扎术,对于子宫颈长度≤20mm的TTTS病例,可延长其FLS术后继续妊娠时间、改善妊娠结局,具有较高的临床应用价值。

参考文献(略)

身边的姐妹们都说放环过程很快,一会儿就完事,可是我的放环过程却不那么顺利。

上手术台大约过去10分钟了,感觉医生忙乎了半天也没什么进展。只听医生自言自语的嘟囔着:“她宫颈怎么这样?扩宫器根本进不去啊。”

台下的护士,一边翻看着我的病历,一边说:“她做过剖宫产,还做过LEEP刀……”

后来,医生给我阴道放了一粒药,让我在休息室躺着,两个小时后再次让我上手术台,又是一通忙乎,大约15分钟后,医生终于说:“好了,环放好了,下来吧。”

我问医生:“我有什么不正常吗?”

医生说:“你宫颈狭窄,宫颈是进入子宫的大门,门打不开环就放不进去。”

我不无担心的问:“将来我取环是不是也会不好取?”

医生答:“有可能。取环前你把放环的经历给医生讲一下,术前做些充分的准备应该没问题。”

上面的故事让我们了解一个医学词汇“宫颈狭窄”。一项门诊宫腔镜操作的研究中发现,29.9%的绝经前女性和70.1%的绝经后女性存在宫颈狭窄问题。

造成宫颈狭窄的因素有很多,其中包括:

1.先天因素;

2.解剖结构异常,如子宫严重前倾或后屈,子宫肌瘤压迫等;剖宫产等子宫手术后组织粘连或解剖结构改变;

3.局部手术创伤,如宫颈电切术(LEEP)、宫颈锥切、产伤、反复流产或刮宫;

4.生殖道感染;

5.绝经后雌激素缺乏,此种情况最为多见。

遇到宫颈狭窄的患者,需要宫腔手术该怎么扩张宫颈呢?

详细了解患者病史很重要,有助于做好评估,根据手术需要做宫颈预处理,通过药物或机械性的方法,促进宫颈成熟,以保证宫腔操作顺利进行,从而减少手术并发症。

宫颈预处理的方法《中华生殖与避孕杂志》2020,40(1):3~8,刊登的《宫腔操作前宫颈预处理专家共识》给予了具体建议。

此共识根据妊娠期和非妊娠期女性由于生理特点不同,提供了不同宫颈预处理的建议。非妊娠期女性的宫颈预处理主要需求发生在宫腔镜、刮宫、放置或取出宫内节育器等操作方面。

下面列表将用宫颈预处理的方法简要介绍一下:

如果术前未做预处理,手术台上遇到宫颈难扩张的情况,有专家建议:

1.临时给药,待药物发生作用后手术。

2.小心翼翼地对宫颈外口施加钝性分离,可以使用细扩宫棒或 Adson 钳的尖端进行分离。

3.在不明确宫颈管位置时,在宫颈外口部位注射生理盐水,进行水分离,从而识别宫颈管,创造一个开放通道。

4.在宫颈开口处做一个小的穿刺切口或使用小号电切环切除宫颈外口的瘢痕组织,这对因既往LEEP或锥形切除史导致宫颈瘢痕组织形成的患者尤其有用。

5.宫颈管或宫颈内口狭窄,使用小号金属或塑料扩宫棒确定宫颈管位置,滞留扩宫棒,过会儿手术。

转载请注明出处:子宫颈扩张, 双胎宫颈管缩短:该不该环扎? :http://www.720weixin.com/marketing/426512.html
  • 登录

    使用微信帐号直接登录,无需注册