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结核性附睾炎, 典型病例:结核附睾性炎

作者:   来源:  热度:7  时间:2021-05-27






附睾炎是常见阴囊急症,以非特异性炎症为主,其次为结核性炎症。两者临床表现类似,但治疗方法不同,因此鉴别诊断尤为重要。作为首选的影像学检查方法,超声医师应如何寻找两

附睾炎是常见阴囊急症,以非特异性炎症为主,其次为结核性炎症。两者临床表现类似,但治疗方法不同,因此鉴别诊断尤为重要。作为首选的影像学检查方法,超声医师应如何寻找两者的鉴别点?请看下面的病例。

患者男,75 岁,因膀胱镜检后阴囊肿胀 2 月就诊,无其他不适,既往曾有肺结核病史。

超声检查

左侧附睾弥漫性增大,以低回声为主,分布不均匀,可见多个点状强回声(视频 1 和图 1);左侧阴囊壁上见大小约 36×25 mm 不规则低回声,其内回声分布不均匀,可见细小低回声随探头加压而漂浮(图 2)。左侧输精管增粗(图 3)。CDFI:左侧附睾血流信号不丰富(图 4),阴囊壁上低回声血流信号丰富(图 5)。

视频 1  左侧附睾弥漫性增大,内回声分布不均匀

图 1 示左侧附睾内点状强回声

图 2 示左侧阴囊壁内的不规则低回声

图 3 示左侧输精管增粗(箭头示)

图 4 CDFI 示左侧附睾内未见明显丰富血流信号

图 5 CDFI 示阴囊壁不规则低回声内的丰富血流信号

超声提示:左侧附睾炎性改变,左侧阴囊壁脓肿,结核待排。

随后,患者结核菌素试验提示强阳性。入院 8 天后,左侧阴囊皮肤出现破溃,伴少量分泌物,分泌物涂片见抗酸杆菌。最终,患者确诊为结核性附睾

病例讨论 

声像图上,结核性附睾炎和非特异性附睾炎均可表现为附睾增大,呈不均质低回声,均可累及阴囊壁、精索、输精管。

哪些声像图特征有助于鉴别呢?

结核性附睾炎病理改变为结核肉芽肿伴干酪样坏死,甚至形成冷脓肿并向皮肤破溃形成窦道。因此,其声像图表现更为杂乱、分布不均匀,可见钙化灶、冷脓肿与窦道形成。结核性附睾炎仅在病变周边可见血管,内部通常血流不丰富。

非特异性附睾炎病理改变为一般性的渗出、坏死等炎症反应,病变较单一。因此,声像图表现较均匀。急性渗出性病变主要表现为血管的扩张,因此血流丰富常见。

附睾的炎症多来源于前列腺、精囊、输精管等的感染,因此病变一般从附睾尾开始。结核性附睾炎为慢性病程,常常已形成了较大包块才来就诊,因此病变通常较大。非特异性附睾炎为急性起病,疼痛明显,常较早来院就诊,因此其病变以尾部肿大常见,且常小于结核性附睾炎。

在临床表现方面,结核性附睾炎通常症状持续时间长、常表现为阴囊肿胀,伴有窦道形成。而非特异性附睾炎多为急性起病,表现为阴囊红、肿、热、疼。

经验总结

若患者临床表现为阴囊肿胀,伴有冷脓肿及窦道,不伴阴囊疼痛,且持续时间长,声像图表现为病变较大、回声杂乱伴有钙化,及血流信号不丰富者,应考虑结核性附睾炎。

若患者临床表现为急性阴囊疼痛,声像图表现为尾部肿大,血流信号丰富者,应考虑非特异性附睾炎。

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学术主编 / 刘德泉

投稿邮箱 / xihuansushi@qq.com

题图来源 / 作者提供

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BCG相关结核性附睾炎BCG-relatedTuberculous Epididymitis小于大夫的超声角”朋友是懂你并爱你的人

病例介绍:患者,男性,68岁,既往有膀胱尿路上皮癌病史,已行经尿道切除术,并进行BCG膀胱灌注(BCG:Bacillus Calmette-Guerin:卡介苗)。该患者出现右侧阴囊疼痛、肿胀。临床给予两个完整疗程的抗生素治疗(环丙沙星、多西环素)无效,行阴囊超声检查(首次)。临床结合影像结果考虑为结核性附睾炎,并开始进行抗结核三联治疗(利福平、异烟肼、吡哆醇)。患者的症状在三联治疗初期有所改善,但很快再次加重,尽管之后临床重复进行抗结核治疗仍无法控制病情,最终只能行手术切除。术后病理证实:结核性附睾炎。结合病史,诊断BCG相关结核性附睾炎。

超声所见:首次阴囊超声检查(图1)显示右侧附睾增大,回声减低不均匀,阴囊积液。第一次抗结核三联治疗期间阴囊超声检查(图2、3)显示右侧附睾明显增大,内部呈不均质结节样改变,阴囊积液增加,以附睾尾部为著。再次抗结核三联治疗后复查(图4):右侧附睾回声更低,阴囊积液更多且内见碎屑样点状高回声漂浮。图1:首次阴囊超声检查:增大的附睾且回声减低不均匀。睾丸(—)。E:附睾,T:睾丸,*:阴囊积液。图2:第1次抗结核三联治疗1个月复查:附睾较前增大,内部呈不均质结节样改变。睾丸(—)。A图箭头所指为结节样改变,B图箭头所指为液化坏死区。E:附睾,T:睾丸,*:阴囊积液。图3:第1次抗结核三联治疗2个月复查:A图:附睾进行性增大,回声不均匀,呈结节样改变。睾丸(—)。B图:CDFI显示增大的附睾内血流信号减少。C图:双侧阴囊对比图。E:附睾,T:睾丸,*:阴囊积液。图4:6个月复查(两次抗结核三联治疗后):附睾回声更为减低,液性坏死区增加,内部血流信号更为稀少。睾丸(—)。E:附睾,T:睾丸,*:阴囊积液。卡介苗,为减毒活疫苗,使用活的无毒牛型结核杆菌制成,是一种非特异性的免疫激动剂,研究证明使用BCG膀胱灌注可降低肿瘤的复发率,目前广泛运用于临床。BCG膀胱灌注的并发症很少,主要为泌尿生殖系统结核肉芽肿性炎。结核菌往往由膀胱逆流至附睾,途径前列腺及精囊腺。 BCG相关结核性附睾炎的二维声像图表现主要有三种:①不均质低回声弥漫性增大;②均质低回声弥漫性增大;③不均质低回声呈结节样增大。不均质低回声表现更为常见,与结核所致干酪样坏死、肉芽肿形成以及纤维化有关。附睾增大且内部呈不均质低回声在结核性附睾炎中出现的几率远高于非结核性附睾炎。细菌性附睾炎常表现为弥漫性增大的附睾尾,内部回声均匀、减低。 CDFI:细菌性附睾炎早期往往血流丰富,而结核性附睾炎则无此表现;而慢性细菌性附睾炎和结核性附睾炎内部的血流信号大多减少。 当我们需要鉴别是细菌性附睾炎还是结核性附睾炎时,临床病史也起着重要的作用,前者往往有发热、尿痛及急性阴囊疼痛病史,而后者则疼痛相对较轻,而往往主诉发现阴囊区逐渐增大的质硬肿块。此外,附睾肿瘤亦可造成附睾肿大,附睾良性肿瘤占附睾肿瘤的70-80%,其中腺瘤样瘤占32%。结核性附睾炎和腺瘤样瘤均以低回声为主,前者往往表现出厚薄不一的冷脓肿壁,而后者则表现出占位效应,挤压周围附睾组织,使之变得菲薄。附睾良性肿瘤往往内部更为均质,结核性附睾炎则大多不均质,回声减低。 结核性附睾炎大多对抗结核治疗敏感。超声往往用于评估抗结核治疗的疗效。手术切除往往用于结核冷脓肿形成及抗结核治疗无效的病例。行BCG膀胱灌注的患者,如出现阴囊肿痛,应考虑存在结核性附睾炎的可能,尽早行抗结核治疗。”期待你的共鸣小于大夫の微信号 小于大夫的超声角

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      近几年结核病的发病率有抬头的趋势,男方患附睾结核的也时有发生,附睾得了结核之后,表现阴茎肿胀、疼痛明显,也有长时间未发现无症状的,常在睾丸尾部触到硬结,输精管变粗才知道有病,经过24小时尿液和精液镜检有无抗酸杆菌(结核菌),如阳性可作出诊断。如有可疑可作结核菌培养进一步证明。

   

      治疗原则与其他结核病一样,全身用抗结核药,必须是系统的连续治疗,要坚持一定的疗程,附睾结核可以治愈。而附睾结节即使治愈,也会造成不育的可能。

      要想解决生育问题首先进行睾丸活检,如有精子则可施行试管婴儿(卵胞浆内单精子显微注射)助孕,如未发现精子,可施行供精人工授精助孕。

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