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肾病综合征的并发症, 肾病综合征最常见的并发症是?

作者:   来源:  热度:10  时间:2021-05-26






DAY 264答案点击下方空白处获得答案A肾病综合征并发症:1.感染(A)是肾病综合征病人常见并发症;2.血栓和栓塞(E)由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症造成血液黏稠度增加

DAY 264

答案

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A

肾病综合征并发症:1.感染(A)是肾病综合征病人常见并发症;2.血栓和栓塞(E)由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症造成血液黏稠度增加。3.急性肾损伤(B)因有效血容量不足而致肾血流量下降,可诱发肾前性氮质血症。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良。

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干燥综合征(Sj?gren’s Syndrome,SS)是一种淋巴细胞增殖和外分泌腺体(包括涎腺、泪腺)损伤的慢性炎症性自身免疫病。当干燥综合征不合并其他结缔组织病时,称为原发性干燥综合征。我国原发性干燥综合征的患病率为0.33%~0.77%,中年女性多见,是中老年人最常见的自身免疫性结缔组织病[1]。原发性干燥综合征可有多系统受累,包括肾损害。 

原发性干燥综合征的肾脏并发症

在国外的报道中,大约">[2]。在国内学者发表的一项纳入573例(女性占91%)原发性干燥综合征患者的队列研究中,平均发病年龄39.0 ± 13.7岁,29.5%的患者是在30岁以前发病,从发病到确诊原发性干燥综合征的平均时间为48个月,口干(84.5%)和眼干(70.0%)是最常见的症状。在这些患者中,全身多系统受累的发生率为91.4%,其中肾脏受累高达33.5%[3]

原发性干燥综合征有许多肾脏受累表现,包括远端肾小管酸中毒伴高钙尿症、肾结石或肾钙质沉着症(继发于远端肾小管酸中毒)、肾性尿崩、范科尼综合征、巴特综合征、Gitelman综合征、急性或慢性肾小管间质肾炎(TIN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN,可伴冷球蛋白血症)等。其中最常见的是肾小管间质肾炎或膜增生性肾小球肾炎[2]

原发性干燥综合征肾脏并发症的症状通常出现在50岁以上的患者中,但在中国的队列研究中肾病的发病年龄≤40岁,很少见于儿童、青少年,大多数患者的肾脏症状是在确诊原发性干燥综合征后2~7年出现[2-3]

以977 055例因急性肾损伤住院的患者作为研究对象,研究者发现其中有干燥综合征的患者(平均65.71岁)比无干燥综合征的患者(69.18岁)年轻,与后者相比,干燥综合征伴急性肾损伤的患者出现高钾血症的风险较低(OR 0.65)[4]

2020年11月,一项纳入1867例原发性干燥综合征患者的荟萃分析显示,抗SSB抗体、类风湿因子、唇腺活检与原发性干燥综合征肾脏受累呈正相关,而眼干、抗SSA抗体、关节痛则与肾脏受累呈负相关。未来尚需要大规模前瞻性队列研究确定原发性干燥综合征的危险因素[5]

原发性干燥综合征肾脏并发症的预后

糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有利于延缓肾脏并发症的进展[6]。中国台湾一项回顾性队列研究纳入17505例原发性干燥综合征患者,其中1008例(5.8%)患者发生慢性肾脏病,38例(0.22%)发生终末期肾病,与对照组相比,原发性干燥综合征患者的慢性肾脏病的发生率高(校正HR 1.49),但发生终末期肾病的风险与对照组相似[7]

此外,西班牙一项纳入437例原发性干燥综合征患者的队列研究中,39例(9%)在随访期间出现肾脏受累,病程中任何时候均可出现肾脏受累,但需要肾活检的严重肾脏病相对少见(2%),23例(59%)出现慢性肾脏病,但仅1例进展为终末期肾病而需要肾脏替代治疗[8]

由此可见,原发性干燥综合征并发慢性肾脏病并不十分罕见,且通常具有良好的预后。然而,肾脏受累患者发生合并症的风险较高,与全身性多系统受累和淋巴瘤相关。

大多数肾脏受累的患者有全身(腺外)表现,其中最常见的临床特征包括关节痛/关节炎(79%/44%)、血液系统异常(77%)、肺病(23%)、淋巴结肿大(23%)、周围神经病变(20.5%)、肝炎以外的胃肠道受累(20.5%)、血管炎(18%)、非血管炎性皮肤损害(10%)和淋巴瘤(5%)[8]

肾小管间质肾炎

约2/3原发性干燥综合征并发肾功能不全的患者经肾活检结果证实为肾小管间质肾炎[2]。除了电解质紊乱、血肌酐升高和轻度蛋白尿外,肾小管间质肾炎通常起病比较隐匿,患者少有临床症状,但肾小管间质肾炎晚期(慢性肾脏病4或5期)的患者常出现高血压。

肾小管间质肾炎的患者通常表现为急性肾损伤或慢性肾脏病(更常见)、肾小管蛋白尿和肾小管性酸中毒(RTA)。肾小管性酸中毒更常见于远端肾小管,范科尼综合征则是一种遗传性或获得性近端肾小管功能异常。

蛋白尿的识别可能并非易事,因为尿液分析试纸通常只检测白蛋白尿,而无法检测肾小管性蛋白尿(即低分子量蛋白尿)。除非进行适当的生化筛查,否则肾小管间质肾炎可能很难确诊,这也可能是大多数大型回顾性队列中报道原发性干燥综合征肾脏并发症发病率很低的原因。

因此,对于原发性干燥综合征患者,应每年至少进行2次适当的筛查,包括评估血肌酐、eGFR、血清电解质水平(包括碳酸氢盐和磷酸盐)、尿蛋白、晨尿pH值和渗透压。慢性肾小管间质肾炎的肾脏受累同样很难诊断,必要时应尽快进行肾活检明确[2]

糖皮质激素能够改善或稳定eGFR水平,大多数案例对单纯使用大剂量糖皮质激素(≥0.5 mg/kg/d)的治疗反应良好。但由于慢性间质纤维化,原发性干燥综合征并发肾小管间质肾炎的患者很难完全恢复肾功能和蛋白尿[2]

综上所述,原发性干燥综合征的患者可出现以肾小管间质肾炎为主的肾脏并发症。尽管许多原发性干燥综合征的肾损害表现为慢性肾脏病,但易出现全身多系统合并症。由于糖皮质激素或免疫抑制剂的疗效不错,终末期肾病者少见。因此,原发性干燥综合征的肾脏并发症通常预后良好。

(封面图源网络)

参考文献:

[1] 中国医师协会风湿免疫科医师分会干燥综合征学组.原发性干燥综合征诊疗规范.中华内科杂志, 2020,59(04) : 269-276. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200113-00021

[2] Fran?ois H, Mariette X. Renal involvement in primary Sj?gren syndrome. Nat Rev Nephrol. 2016 Feb;12(2):82-93. doi: 10.1038/nrneph.2015.174. Epub 2015 Nov 16. PMID: 26568188.

[3] Lin DF, Yan SM, Zhao Y, Zhang W, Li MT, Zeng XF, Zhang FC, Dong Y. Clinical and prognostic characteristics of 573 cases of primary Sj?gren's syndrome. Chin Med J (Engl). 2010 Nov;123(22):3252-7. PMID: 21163125.

[4] Ghandour M, Shereef H, Khalid M, Adam O, Hashim A, Yeddi A, Osman-Malik Y. Prevalence, Length of Stay, and Hospitalization of Acute Kidney Injury in Patients With and Without Sjogren's Syndrome. Can J Kidney Health Dis. 2020 Nov 12;7:2054358120970092. doi: 10.1177/2054358120970092. Erratum in: Can J Kidney Health Dis. 2020 Dec 11;7:2054358120983090. PMID: 33240517; PMCID: PMC7672769.

[5] Hong R, Xu D, Hsieh E, Xiang Y, Zhao J, Wang Q, Tian X, Li M, Zhao Y, Zeng X. Factors Associated With Renal Involvement in Primary Sj?gren's Syndrome: A Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2020 Nov 26;7:614482. doi: 10.3389/fmed.2020.614482. PMID: 33324667; PMCID: PMC7726424.

[6] Maripuri S, Grande JP, Osborn TG, Fervenza FC, Matteson EL, Donadio JV, Hogan MC. Renal involvement in primary Sj?gren's syndrome: a clinicopathologic study. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Sep;4(9):1423-31. doi: 10.2215/CJN.00980209. Epub 2009 Aug 13. PMID: 19679669; PMCID: PMC2736689.

[7] Lin CY, Wu CH, Chen HA, Hsu CY, Wang LH, Su YJ. Long-term renal prognosis among patients with primary Sj?gren's syndrome and renal involvement: A nationwide matched cohort study. J Autoimmun. 2020 Sep;113:102483. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102483. Epub 2020 May 21. PMID: 32446704.

[8] Narvaez J, Sánchez-Piedra C, Fernández-Castro M, Martínez-Taboada V, Olivé A, Rosas J, García-Vadillo JA, Júdez E, Ruiz-Lucea E, Romani L, Montalá N, Andreu JL; Sj?grenser Study Group. Clinically significant renal involvement in primary Sj?gren's syndrome is associated with important morbidity: data from the Spanish Sj?grenser cohort. Clin Exp Rheumatol. 2020 Jul-Aug;38 Suppl 126(4):116-124. Epub 2020 Oct 22. PMID: 33095138.

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肾病综合征不是一种病,而是多种疾病。由多种原因引起的肾小球通透性增加,从而导致大量的血浆蛋白丢失的一类症候群。分为原发性、继发性和遗传性三大类,中青年以原发性肾病综合征多见,老年人肾病综合征继发因素较多,常见原因有糖尿病、肾淀粉样变、骨髓瘤、淋巴瘤或实体肿瘤等可引起的肾病综合征。解放军总医院第六医学中心(海军总医院)肾内科主任周春华教授说,肾病并不可怕,可怕的是没有发现任由疾病发展,可怕的是发现了还不当回事,没有引起足够的重视,更没有到医院进行规范治疗。早期治疗的患者,多数病情得到控制,身体健康状况恢复良好。

肾病综合征有哪些症状表现?周春华教授称,肾病综合征最基本的特征是“三高一低”,即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症,同时会伴有其他代谢紊乱。如果患者具备这几个特征,基本上就可以诊断为肾病综合征。1.大量蛋白尿。留24小时尿量,测尿蛋白含量,如果大于3.5克,就是大量蛋白尿。这是主要诊断依据。在正常生理情况下,肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障,只有少量的蛋白可以漏出,一般正常情况下,24小时尿蛋白的总量小于140毫克。如果肾小球滤过膜分子屏障及电荷屏障受损,导致大量的蛋白尿漏出,就会出现大量蛋白尿。2.低蛋白血症。患者血浆白蛋白降到30克/升以下,就是低蛋白血症。肾病综合征发病会有大量白蛋白从尿中丢失,促进肝脏代偿性合成白蛋白增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以补充丢失的量,就出现低白蛋白血症。而患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,也加重低白蛋白血症。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3.水肿。肾病综合征患者低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙而造成水肿。但也有少量患者不发生水肿,原因比较复杂。4.高脂血症。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加,周围循环中分解减少也起部分作用。肾病综合征的血脂紊乱经常表现为高胆固醇和(或)高甘油三酯血症,血清中低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和脂蛋白(a)浓度增加,常与低蛋白血症并存。

肾病综合征的类型及危害肾病综合征根据病因分为原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾病综合征属于原发性肾小球疾病,由多种病理类型构成。主要表现为大量蛋白尿及低血浆白蛋白,伴或不伴有水肿及高脂血症。常见的病理类型:微小病变肾病、膜性肾病、IgA病、肾小球局灶节段性硬化症以及系膜毛细血管性肾炎。继发性肾病综合征是指在许多全身疾病的发展过程中,损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而发生的一组疾病群,如药物因素、感染性疾病、多系统疾病、代谢性疾病、肿瘤和肝炎等全身性疾病,这些疾病都可导致肾脏发生病变,最终表现为肾病综合征;遗传性肾病综合征与遗传性疾病有关,临床病例较少见。肾病综合征危害主要是肾病综合征引起的并发症。一是,由于免疫异常和糖皮质激素的应用,肾病综合征患者容易患各种感染,包括呼吸道感染、皮肤感染、尿路感染甚至腹膜炎等;二是,尿中丢失体内很多抗凝因子,血液容易出现高凝,形成血栓;三是,长期的血脂异常会导致动脉粥样硬化的形成;四是,大量蛋白尿导致的水肿,一方面造成有效血容量不足,另一方面肾脏也出现间质水肿或者大量蛋白尿导致小管梗阻,发生急性肾功能衰竭;五是,大量丢失蛋白会导致营养不良,可引起儿童发育不良。中西医结合治疗肾病综合征中西医结合治疗肾衰、慢性肾炎、肾病综合征的患者临床多见,大多数取得了比较好的治疗效果。患者xxx,女,38岁,山西人,北京务工。患者因反复周身浮肿2-3年,2018年11月无明显诱因出现面部及双下肢浮肿,开始症状较轻,一年后全身浮肿,当时无尿频、尿急、尿痛、无发热、腰痛、无双下肢对称性紫癜,无腹痛、腹泻、无脱发、关节痛、口腔溃疡等症状,在当地医院检查,尿常规PRO3+,诊断为“肾病综合征”给予药物治疗,疗效不佳。近期再次发病,药物治疗1月不见好转。2019年5月来到北京某专科肾脏病医院,给予对症治疗,好转出院,出院后因劳累、感冒等疾病复发。2020年10月,因劳累后再次复发,再次来医院就医。检查血压 112/75mmHg,面部及双眼睑轻度浮肿,双下肢轻度浮肿;辅助检查:尿常规PRO2+、BLD+、血生化、血肌酐等,B超示左肾下极囊肿。中医诊断:水肿、脾肾阳虚。西医诊断:肾病综合征。会诊专家们根据患者的病情,采用中西医结合治疗,首先,利用经典方药,活血化瘀、疏经通络,增加肾血流量,改善肾脏微循环,从而清除肾小球内凝血及免疫复合物,使尿蛋白减少至转阴;利用西药调治各个指标,平衡机体的内环境、纠正机体免疫紊乱与体液体紊乱状态,保护肾功能;利用中医疗法、理疗等使人体局部毛细血管扩张,血循环加快,使中药在短时间内发挥效用。通过1个月的治疗,患者浮肿消失,尿检尿蛋白和潜血全部转阴,出院继续药物巩固治疗。

如何预防肾病综合征发生肾功能衰竭?肾病的发生发展分阶段,有一个缓慢的发展过程。在肾衰竭或者尿毒症发生之前,很多人都经历过肾病综合征这个阶段。这期间如果没有有效遏制肾病综合征的病情发展,最终的结局就是肾功能衰竭和尿毒症的发生。肾病综合征的主要表现是大量蛋白尿(24小时大于3.5 g)、低蛋白血症(每升血液中小于30 g)、高脂血症和水肿。如果肾病患者能够很好地控制这些指标,就能阻止或者延缓肾功能衰竭的发生。患者除了针对病因治疗之外,还应积极配合医生做好生活管理。1.充分休息。如果患者水肿情况比较严重,可能发生了低白蛋白血症,更需要卧床休息,以减少蛋白的消耗;2.饮食控制。采取低盐、低脂肪和低胆固醇的饮食。由于蛋白质的代谢会加重肾脏的负担,因此蛋白质的摄入量要控制在每天每千克体重1.2-1.5克范围内,可以多吃一些新鲜的蔬菜和水果;3.水肿严重的患者,需要适时静脉补充白蛋白,同时采用适当的利尿剂治疗;4.严格控制血压。血压控制在130/80毫米汞柱以内,服用具有肾功能保护作用的降压药,如普利类或者沙坦类降压药等;5.严密监控血糖、血脂和凝血因子等指标,指标异常时要积极干预和治疗;6.防止各类感染性疾病的发生。细菌或者真菌感染会对肾功能产生进一步伤害。

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