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死胎的原因, 【佳文分享】双胎之一胎死宫内的诊治

作者:   来源:  热度:8  时间:2021-04-18






【作者】黄帅 漆洪波【单位】重庆医科大学附属第一医院妇产科 重庆市胎儿医学中心【摘要】随着促排卵技术和辅助生殖技术的发展,多胎妊娠发生率逐年增多。与单胎妊娠

【作者】黄帅 漆洪波

【单位】重庆医科大学附属第一医院妇产科 重庆市胎儿医学中心

【摘要】随着促排卵技术和辅助生殖技术的发展,多胎妊娠发生率逐年增多。与单胎妊娠相比,多胎妊娠围产儿病死率更高。双胎之一胎死宫内属于双胎妊娠的严重并发症,一胎死亡后会对存活胎儿有潜在、长期的影响,可引起存活胎儿死亡、神经系统损伤、早产及相关后遗症等,因此,孕期应加强母儿监护。及时诊断和处理是改善围产儿结局的关键。

双胎之一胎死宫内(single intrauterine fetal death,sIUFD)是指早孕期明确为双胎妊娠,后经超声检查提示其中一胎死亡。双胎之一发生死亡后可对母儿造成潜在的影响,及时有效的孕期监测和干预是改善母儿预后的关键,本文将对sIUFD的最新研究进展进行阐述。

一、sIUFD发生率

双胎妊娠围产儿死亡率明显高于单胎妊娠,而sIUFD明显增加另一胎儿的病死率。早孕期双胎之一停止发育,称“双胎之一消失综合征”(vanishing twin syndrome,VTS),其发生率高达10.4%~29%。产前sIUFD主要是指在12~14周后发生的sIUFD,其发生率为0.5%~6.8%。

单绒毛膜双胎(monochorionic twins,MCT)发生sIUFD的风险较双绒毛膜双胎(dichorionic twins,DCT)明显增高。Misra和Ananth对3621例孕12周左右确诊存活的双胎妊娠进行了荟萃分析,结果发现22周前单胎死亡在DCT中发生率为0.7%,在MCT中发生率为0.9%;妊娠大于22周单胎死亡在DCT中发生率为0.6%,在MCT中发生率则高达1.7%。

二、sIUFD的病因

引起sIUFD的原因很多,主要是胎儿因素、胎儿附属物及母体因素。

(一)胎儿因素

胎儿先天异常是发生sIUFD的主要因素,包括染色体异常和先天性结构畸形。双胎妊娠胎儿结构异常的发生率较单胎妊娠高,在存活双胎中,胎儿结构异常的整体发生率高达6.3%,其中严重结构异常发生率为4.8%。

在sIUFD中,胎儿结构异常发生率高达12.5%~15%。胎儿先天性异常是DCT中最常见的病因,发生率达27.2%。

(二)胎儿附属物

1. 胎盘因素

各种原因引起的胎盘早剥、胎盘功能不全可能引起sIUFD。胎盘异常是复杂性MCT的病理学基础,胎盘表面大量的吻合血管引起胎-胎间血流动力学失衡,同时胎盘份额分配不均、脐带异常插入等因素可引起MCT一系列特有并发症,如双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性胎儿生长受限(selective intrauterine fetal growth restricyion,sIUGR)、双胎贫血-多血序列征(twin anemia-polycythemia sequence,TAPS)、双胎反向动脉灌注序列征(twin reversed arterial perfusion,TRAP)等,从而导致sIUFD发生率增加。

TTTS

TTTS是MCT常见并发症,发生率可达10%~15%,是MCT发生sIUFD的最常见原因。

一旦发生TTTS,如没有及时干预,存在很高的胎儿、新生儿死亡风险。即使存活,胎儿也面临发生严重的心脏疾病、神经系统损伤等风险。

Duclos等研究指出,TTTS是MCT发生sIUFD最常见原因,占74.4%。供血儿和受血儿均存在死亡风险,供血儿sIUFD发生率为11%~23.8%,受血儿发生率为2.6%~16.5%,供血儿出现脐动脉舒张期血流消失或反向、两胎儿存在动-动交通和双胎生长不一致是发生sIUFD的高危因素。

sIUGR

sIUGR在MCT中的发生率为10%~15%,其发生与胎盘份额分配不均衡、脐带插入异常及胎盘血管内皮生长因子表达下降等因素有关。sIUGR是引起MCT一胎死亡的第二位因素,占7.7%。

当一胎儿发生死亡时,可能通过交通血管的血液灌流而导致另一胎儿的胎死宫内、脑损伤以及其他的急性损伤。

TAPS

TAPS属于不典型、慢性的TTTS类型,表现为双胎之间血红蛋白差异,但没有羊水过少/羊水过多序列。

MCT中TAPS中发生率为3%~6%,也可能为TTTS行胎儿镜激光电凝术后胎盘动-静脉血管残留所致,TTTs术后发生率为2%~13%。

TRAP

TRAP是MCT罕见、特有的并发症,其中一胎心脏无功能,依靠另一胎儿通过胎盘动脉吻合血管供血。无心胎儿的心脏、上半身和头部往往发育不良。泵血胎有心力衰竭和早产等相关风险。MCT中的发病率约为2.6%。一项研究纳入了49例妊娠,不予治疗的情况下泵血胎的围产期死亡率为50%~75%。

2. 脐带因素

包括脐带扭转、缠绕、打结及脐带帆状附着等,脐带扭转、缠绕、打结等因素可导致胎儿血流供应受阻而发生胎死宫内。国内研究提示脐带缠绕引起sIUFD占35.7%,脐带帆状附着在sIUFD中发生率高达42%。

(三)母体因素

母体存在妊娠合并症或者并发症时sIUFD发生率增加,如妊娠期高血压疾病、糖尿病以及妊娠期肝内胆汁淤积症等,但多累及双胎儿。

(四)其他因素

1. 医源性因素

O′Donoghue等报道了135例双胎sIUFD的病例,其中81例是医源性减胎导致,22例是TTTS胎儿镜激光电凝术治疗后继发性胎儿死亡。国内林颖和王蕴慧研究结果显示医源性减胎所占sIUFD比例为8.8%。

2. 其他因素

仍有部分sIUFD病因不明确,可能和胎儿死亡时间过长,未进行胎儿结构及染色体检查等有关,也可能是多因素共同作用的结果。

三、sIUFD的诊断

sIUFD主要依靠超声诊断,虽然阴道血性分泌物、自感一侧胎动消失、多普勒超声检查仅闻及一侧胎心等对于判断sIUFD有一定作用,但不作为确诊依据。

  • 早孕期超声检查提示2个孕囊,后期超声复查仅见一个胎儿,则可诊断为双胎之一消失综合征。

  • 前期超声检查提示宫内为双活胎,12~14周后超声检查提示一胎胎心搏动消失,则可诊断sIUFD。

因胎儿死亡时间及病因不同,胎儿影像学特征存在差异,如近期死亡,胎儿形态可无明显变化;如死亡时间较久,或因MCT特有并发症等引起死亡,则可能出现胎儿形态改变(如胎儿水肿、颅脑变形等),如死亡时间更长,则可能出现纸样胎儿。

随着超声影像学的进步,sIUFD的诊断比较容易,重点在于产前绒毛膜性鉴别和病因学诊断。绒毛膜性可以依据羊膜隔膜早期超声影像学特点进行鉴别,缺乏早期影像学证据时,可以通过胎盘个数、隔膜形态及厚度、胎儿性别等进行综合分析。

  • 当存在羊水过多或羊水过少时,应该考虑是否TTTS所致的sIUFD;

  • 当双侧羊水量正常,两胎儿体重差异太大时,应怀疑是否sIUGR所导致的sIUFD;

  • 当一侧胎儿全身软组织水肿伴随头部及上肢发育异常、胎心搏动消失、多普勒超声提示仍有血流供应时,则应首先考虑TRAP所致sIUFD;

  • 超声检查提示单羊膜囊双胎,应该怀疑脐带相互缠绕所引起的sIUFD。

染色体异常可能引起死胎,但对于不明原因的sIUFD是否常规行羊膜腔穿刺术进行胎儿染色体核型分析目前仍有争议。sIUFD发生后,无法对死亡胎儿进行取样培养,虽然可以对存活胎儿进行取样,但其并不能反应死亡胎儿染色体核型状况。

王颖等分析了17例sIUFD的MCT患者,并未发现染色体异常,还需要大样本量的数据验证羊膜腔穿刺在sIUFD中的价值。胎儿死亡后组织发生自溶,产后死亡胎儿尸体解剖价值有限,但是对于一些不明原因的sIUFD,建议产后对胎盘进行病理学检查。

四、sIUFD对母儿影响

(一)对母体影响

早孕期sIUFD对母体影响不大,部分孕妇可能出现阴道流血、下腹胀痛等先兆流产表现。虽然有学者认为妊娠中晚期sIUFD可能对孕妇凝血功能造成影响,但报道的文献甚少。令人欣慰的是,在选择性减胎中也没有明显的凝血功能异常报道。sIUFD后妊娠期高血压疾病和胎膜早破发生率有所增加,但胎膜早破更多见于医源性sIUFD。

(二)对存活儿影响

sIUFD对存活儿的影响与绒毛膜性和死胎孕周有关。由于MCT间存在胎盘吻合血管,MCT一胎死亡时,存活胎儿的血液经吻合血管流入死胎的低压血管系统中,从而引起存活胎儿发生急性循环血量减少,重要脏器出现低灌注及缺氧,大脑组织缺血缺氧进而引起神经系统并发症甚至死亡,而这种改变通常发生在一胎死亡后24 h内。

DCT一胎死亡可能是由于宫内环境不良所致,虽然这种环境也会将另一胎置于危险当中,但其发生率不高。

2011年的一篇荟萃分析结果提示,发生sIUFD时,MCT和DCT妊娠早产率分别为68%和54%,新生儿头颅影像学检查异常率分别为34%和16%,存活胎儿神经系统发育受损率分别为26%和2%。

对于MCT而言,死胎发生时间对存活儿的影响还不明确,但有研究表明,在妊娠16周前sIUFD后存活胎儿发生先天异常的风险是双胎均存活者的2倍以上。与单胎妊娠相比,sIUFD后另一存活胎的其他风险还包括低体重儿及早产,但还需要更多前瞻性研究进行证实。Deveer等研究指出,早孕期sIUFD和中晚孕期比较,其早产、子痫前期、胎儿生长受限、新生儿重症监护病房入住率等差异无统计学意义,但两组间分娩孕周和出生后体重存在显著差异。

sIUFD对存活儿远期影响主要为脑瘫、语言发育障碍及其他神经系统异常。杨蕊等随访了16例sIUFD新生儿,1例发生新生儿死亡,1例在3岁时诊断为脑瘫,其余未发现智力和运动发育异常。王颖等随访了35例存活儿,平均随访32个月,未发现神经系统异常。但仍需更多大样本远期随访数据及更远期预后,如成年疾病尚无法评估。

五、sIUFD的孕期处理

(一)母体监测

母体凝血功能异常比较罕见,主要原因是双胎发生一胎死亡后,胎盘血管闭塞,同时胎盘表面大量纤维素沉积,阻止凝血活酶向母体及存活胎儿释放。因此并不推荐常规进行凝血功能监测,但是应当在分娩前检测血小板计数和纤维蛋白原水平。有研究显示,血小板计数可作为sIUFD中存活儿预后的一个预测指标,其增加可能与存活儿预后不良有关。

(二)存活儿监测

sIUFD发生后,应对存活胎儿进行全面超声检查,包括胎儿结构异常筛查、胎儿心脏超声检查、生长指标评估、羊水量以及胎儿血流动力学指标监测(脐动脉血流、大脑中动脉以及静脉导管等)。心脏超声检查有助于评估sIUFD后存活儿心脏储备情况以及有无瓣膜损伤等,大脑中动脉血流峰值速率有助于评估胎儿贫血情况。推荐每2周行1次超声检查,定期超声检查有助于发现胎儿脑损伤征象。

O′Donoghue等研究发现,4.9%的sIUFD在1~2周后出现颅脑超声影像学异常,但神经系统损伤何时出现影像学表现仍然存在争议。

有研究指出磁共振在检查胎儿大脑组织缺血以及皮质改变上优于超声,可额外发现23%的胎儿脑有损伤。Hoffmann等认为,磁共振检查特别是弥散加权成像在预测胎儿脑缺血、脑梗死等方面明显优于超声检查,并且能在一胎死亡周内发现存活胎儿新近脑梗死。

六、sIUFD的分娩时间与方式

sIUFD发生在早孕期,一般建议在严密监测下至足月分娩。若sIUFD发生在中、晚孕期,对存活胎是否进行期待治疗,需综合考虑绒毛膜性、孕周、存活胎儿是否健康及胎儿肺成熟度等,并和孕妇沟通继续妊娠可能存在的风险和立即终止妊娠新生儿存在的早产后遗症风险。

DCT发生sIUFD未合并其他产科因素时可监测至妊娠足月。MCT中存活儿有神经系统损伤和死亡风险,但尚缺乏足够的数据支持最佳分娩孕周。

有学者指出,当32周后发生sIUFD,建议尽快终止妊娠,及时剖宫产可以预防急性TTTS发生。但也有学者认为,神经系统损伤是在一胎死亡时存活胎儿瞬间急性失血所导致,因此即使立即分娩也不能改变存活儿的神经系统损伤,反而增加早产风险。

需要注意的是,还有研究表明,在sIUFD发生后,34周前的分娩率高达57%,90%在sIUFD发生3周内分娩,且与绒毛膜性无关。

亦有研究提示,不管是单绒毛膜还是双绒毛膜,sIUFD中<34周、<32周、<28周的早产发生率依次增加。因此,估计短期内可能分娩者,可考虑先给予促胎肺成熟治疗。

阴道分娩不是sIUFD分娩禁忌,可根据产科因素选择分娩方式,对于有阴道试产条件者,可考虑阴道试产,鉴于早产发生率较高,产程中应严密监测并做好新生儿复苏准备,新生儿抢救条件不足时,提倡宫内转运,新生儿出生后应制定远期随访计划。

总而言之,sIUFD 是双胎妊娠较复杂的并发症之一,对存活儿有潜在影响。sIUFD的诊断主要依据超声检查,难点在于病因学诊断。不同绒毛膜性sIUFD结局存在差异,同时,其发生孕周以及终止妊娠时间也是影响母儿结局的重要因素。因此,一旦发生sIUFD,应加强母儿监测,根据孕周、当地新生儿治疗水平等提供个体化处理,并做好新生儿远期随访。

来源:产科急救在线

案情简介

产妇宋女士(41岁)怀孕后一直在中医院处进行产前检查,因停经9+月,阴道流水3+小时,入住中医院待产,初步诊断为胎膜早破,40+5周妊娠G3P1头位。因胎膜早破行催产素引产3天,宫口开大6cm,见血性羊水,胎心减慢,最低至60-70次/分,考虑胎盘早剥、胎儿窘迫,医院建议立即行剖宫产术结束分娩,经产妇及家属同意后,行腰硬联合阻滞麻醉下子宫下段剖宫产术。麻醉成功后,孕妇取平卧位,听胎心50次/分,后以头位娩出一男婴,出生后无哭声、肌张力、呼吸,全身皮肤苍白,Apgar评分0分。经抢救50分钟无自主呼吸、无心率、肌张力,全身皮肤颜色苍白,宣布临床死亡。家属在《住院病人告知书》签字:拒绝尸检,尸体由中医院处理。 宋女士及家属认为,医方对胎儿在宫内的情况未尽到不良结果的预见义务,未能及时行剖宫产术结束分娩,导致新生儿死亡,起诉要求医院赔偿75万余元。

法院审理

司法鉴定意见认为,宋女士虽为经产妇,但是属于高龄产妇,引产前Bishop宫颈成熟度评分2分,中医院在对产妇诊疗过程中存在单用催产素引产效果不佳时,没有重新评估,并调整有效治疗方案;在催产素引产3天过程中,已诱发规律宫缩,但宫口未扩张,先露不下降时,没有查找原因,并积极予以处理;当胎盘早剥时没有及时发现,病历没有记录,直至胎心下降,胎儿窘迫时才实施剖宫产术结束分娩的过错,该过错与宋女士之子的死亡之间存在因果关系,为主要原因力。 中医院认为宋女士所产的是死胎,申请对宋女士在中医院处所产的是死胎还是活胎进行鉴定,一审法院先后委托的四家司法鉴定机构均因委托事项超出技术能力范围,不予受理。 一审法院认为,中医院未明确向患方告知胎儿系死胎及如双方对是否系死胎有争议的情况下对尸体进行解剖检验的意义,鉴于患方与中医院对医学知识掌握不对等,中医院应尽到说明义务,故新生儿尸体未经检验即处理的主要责任应由中医院承担,且中医院的病历中对宋女士之子记录为新生儿,且在宋女士剖宫产手术后,亦有对新生儿抢救的记录。中医院仅以新生儿Apgar评分为0分主张死胎的理由不充分,不予采纳。综合分析本案现有证据,应认定宋女士之子系新生儿死亡,酌定中医院承担70%的责任,赔偿69万余元。 中医院不服提起上诉,二审法院驳回上诉,维持原判。

法律简析

本案双方争议焦点是宋女士剖宫产出的男婴是死胎还是出生后死亡的问题,该争议直接关乎原告方能否主张死亡赔偿金。

《民法典》第十三条规定,自然人从出生时起到死亡时止,具有民事权利能力,依法享有民事权利,承担民事义务。第十六条规定,涉及遗产继承、接受赠与等胎儿利益保护的,胎儿视为具有民事权利能力。但是,胎儿娩出时为死体的,其民事权利能力自始不存在。由此可知,除了涉及遗产继承、接受赠与等胎儿利益保护的情形外,自然人的民事主体资格从出生时开始。

因此本案中,若宋女士之子系出生后死亡,其在出生时已经具备民事权利能力,如因医院的过错行为造成了新生儿死亡的严重后果,患方可以要求被告医院承担死亡赔偿金,这其中的差别是非常大的,也正是因为这个原因,法院才认为鉴于患方与中医院对医学知识掌握不对等,中医院应尽到说明义务,要明确向患方告知胎儿系死胎及如双方对是否系死胎有争议的情况下对尸体进行解剖检验的意义。

发生医疗纠纷后,患者死亡的,医疗机构除应当告知患者或者其近亲属解决医疗纠纷的合法途径;有关病历资料、现场实物封存和启封的规定;有关病历资料查阅、复制的规定外,还应当告知其近亲属有关尸检的规定。《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》均对尸检作出了具体规定,拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。依据医法汇《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据,2020年患方败诉案件中,不能证明医方的诊疗行为存在过错、医方的过错诊疗行为与患方的损害后果之间有因果关系的案件比例高达63%,排列第二的败诉原因是未进行鉴定,占比20%,因未尸检导致鉴定不能从而造成患方败诉的案件占9%,是导致患方败诉的第三大原因,因此,患方应当摒弃传统的“全尸”思想,重视尸检的问题,在接到医疗机构的告知后,如果对患者的死亡原因存在异议,应当按照法律法规的规定及时申请尸体检验,以明确患者的死亡原因,避免在诉讼中处于不利的境地。 另外,阿氏评分是一种临床上评价新生儿窒息程度的方法,共五项,每项0-2分,共10分,8-10分正常,4-7分为轻度窒息,0-3分为重度窒息,故阿氏评分是评价新生儿窒息程度的标准,并非确定死胎的标准。

本案据法院查明事实记载,宋女士在正式临产前后,病历记录均有胎心存在,而医方未按照《孕产期保健工作管理办法》的规定,严密观察产程进展,正确绘制产程图,当胎盘早剥时没有及时发现,病历没有记录,直至胎心下降,胎儿窘迫时才实施剖宫产术结束分娩。结合术后诊断记录为“新生儿死亡”等证据,法院认定男婴系出生后死亡。产程图,即在头位分娩过程中,以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。

产程观察记录表、产程图及分娩记录表等是医务人员对产妇实施助产措施的重要依据,缺失相关记录就可能导致医方被认定存在产程监护不力的过错。因此,在临床工作中,医务人员应按照规范严密观察并记录产程进展,及时识别和处理难产,正确绘制产程图,避免因记录不足而承担不利的法律后果。

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来源 | 医法汇

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死胎,尤其是有生机儿阶段发生的死胎无论对孕妇家庭还是对医疗机构以及社会都是一次灾难性事件,但死胎总会发生,不可绝对避免,你躲还是不躲,它总在那里!我们不可能完全避免死胎,但通过努力会在一定程度上降低死胎的发生。

死胎的定义

WHO规定:早期死胎指死胎体重≥500 g或妊娠满22周或身长≥25 cm,晚期死胎指死胎体重≥1000 g或妊娠满28周或身长≥35cm。我国界定死胎为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡,并将临产前的胎儿死亡称为死胎,临产后的胎儿死亡称为死产。

死胎的发生率

2011年柳叶刀报道全世界每年有将近260万的死胎,其中98%的死胎发生在中低收入国家。2012—2014年间我国326个城市地区441家医院的3 956 836次分娩进行了普查,其中有37 855例死胎(即死胎发生率为0.88%),低于全球的平均死胎发生率(1.84%)。2004年28个国家(大部分为发达国家)报道的体重>1000g的死胎率(并以澳大利亚为基准比较)如下:

Crude fetalmortality rates, fetal mortality rates excluding births box-sizing: border-box;" />

死胎病因

2015年柳叶刀总结了导致死胎的十大危险因素,包括胎儿宫内畸形、子痫前期、早产胎膜早破、前置胎盘、双胎妊娠、羊水减少、双胎输血综合征、宫颈机能不全、胎盘早剥和妊娠期合并症,并指出假如能在围产期提供及时的、高质量的管理和干预,那么将有约一半的死胎和新生儿死亡可以避免。

预防降低死胎的措施

为降低死胎的发生,2015年英国在政府层面推出了国家孕产妇促进计划(national Maternity Transformation Programme,MTP),目的提高母婴安全保健,以期达到2020年和2030年死胎和早期新生儿死亡发生率分别降低20%和50%。同时作为该计划的一部分,英国国家卫生部出台旨在降低死胎及新生儿死亡率的挽救婴儿计划(SBL),并推出具体可行措施,一共四项内容:

● 降低妊娠吸烟率

● 提高FGR的监测和处理

● 重视胎动的监测和处理

● 分娩期胎儿有效监测

 

本周,澳大利亚参议院报告也提出了16条推荐,目的同样是为降低死胎发生率,目标在未来3年,死胎发生率能降低20%。

在16条推荐中孕产妇保健机构应做到的有5条,这些推荐均基于循证实践得出的结论:

1

晚孕期侧卧位

孕产妇睡眠体位是死胎的重要危险因素,晚孕期平卧位死胎发生几率增加3倍。

2

胎动减少应及时就诊

 如果胎动减少或胎动出现明显变化应立即就诊

3

戒烟

吸烟会造成FGR、早产和SIDS,并且吸烟对胎儿的影响非常久远

4

监测胎儿生长状况

FGR会导致死胎及新生儿出生一周内的死亡。

5

尽可能获得满意的分娩时间

随着预产期的临近或过期妊娠,胎盘功能减退,死胎的风险也会上升。过期妊娠的死胎绝对风险很低,但对于高危孕妇应进行密切监测,如果需要可以引产,高危孕妇包括:

● ≥35岁

● 吸烟

● 超重或肥胖

● 存在GDM或PGDM

● 初产妇

● 死胎史

● 社会经济状况较差的人群

 其他产科合并症或并发症

● 死胎原因复杂多样,很多死因不能完全明确;

● 加强孕前、孕期、产前、产时保健;

● 及时正确的处理各种产科合并症或并发症;

● 监测胎儿发育状况及胎动情况;

 正确权衡早产、早期足月分娩与母儿的获益之间的平衡;

 正确使用产科干预措施(引产、剖宫产)。

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来源 | 齐鲁母胎医学论坛

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