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闭经的治疗, 如何正确面对绝经?如何科学开展绝经激素治疗?

作者:   来源:  热度:14  时间:2021-03-29






原创 南方医大本科母胎科研联盟 绝经导致女性出现的多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱,可造成一系列身心健康问题。现如今,绝经过渡期和绝经后期已

原创  南方医大本科母胎科研联盟

      绝经导致女性出现的多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱,可造成一系列身心健康问题。现如今,绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段,需进行全面健康管理,指导适宜人群开展绝经激素治疗(menopause hormone therapy, MHT),提高生命质量。

     为使女性正确面对绝经、各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗,本期我们将结合绝经管理与绝经激素治疗中国指南(2018)一文,和大家一起分享绝经的相关知识。

一、绝经的诊断及分期

1

诊断

定义:月经永久性停止,属回顾性临床诊断。

真正含义:卵巢功能的衰竭。

临床诊断标志:40岁以上女性;末次月经之后12个月仍未出现月经;排除妊娠。

特例:单纯子宫切除的女性,虽不再有月经来潮,如卵巢功能正常,不属绝经范畴。

2

分期

     2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10

(stages of reproductive aging workshop+10,STRAW+10)” 分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”。

FSH:卵泡刺激素;AMH:抗缪勒氏管激素;*在周期第2~5天取血;**依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平

表格分析

分期由10个特定阶段构成

(1)大体分为3个阶段:生育期、绝经过渡期和绝经后期,每阶段进一步分为早期和晚期,用阿拉伯数字-5~+2表示;

(2)生育期增加了峰期;

(3)生育期晚期和绝经后期早期进一步分为2~3个亚阶段,用阿拉伯数字后加英文字母(a、b、c)表示。

主要标准:月经周期的长度改变

进入绝经过渡期早期(-2)的标志

(1)月经周期长短不一;

(2)10个月经周期中有2次或以上发生邻近月经周期长度改变≥7 d。

进入绝经过渡期晚期(-1)的标志

(1)月经周期≥60 d;

(2)且FSH≥25 U/L。

绝经后期早期3个阶段的特征

(1)+1a阶段:最终月经(final menstrual period, FMP)后的1年,+1a结束才能明确绝经;

(2)+1a和+1b阶段:激素水平波动较大;

(3)+1c阶段:FSH稳定升高,雌二醇持续维持低水平。

绝经后期晚期的健康问题

   体现在各种组织器官退行性改变导致的各种疾病(骨质疏松症、心脑血管疾病、认知功能障碍等)。

注意事项

STRAW+10分期系统不适用于多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)、子宫内膜切除或子宫切除术后、慢性疾病、化疗等影响了卵巢功能的女性,此类应采用支持标准确定分期。

二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则

1

绝经健康管理策略

     绝经对心血管、骨骼、认知产生持续的不良影响,需对绝经女性开展全面健康管理,包括每年健康体检、合理饮食、增加社交及脑力活动、健康锻炼。

2

MHT的指导原则

三、MHT的适应证和禁忌证

     不同年龄启动MHT获益不同,建议:卵巢功能衰退后尽早启动;无禁忌证POI患者行MHT。

四、MHT的慎用情况

     慎用并非禁用,应用前/ 中应咨询相应专业的医师,共同确定使用MHT的时机和方式;采取比常规随访更为严密的措施,监测病情的变化。

五、MHT的常用药物和方案

1

常用药物

口服

非口服

2

具体方案

精彩继续!

六、规范的MHT诊疗流程

1

总体诊疗流程

2

绝经门诊初次接诊流程

3

方案的选择

4

复诊和随访

七、MHT的长期获益与风险

八、绝经相关症状的治疗策略

1

VMS

2

泌尿生殖系统症状

GSM:与绝经雌激素缺乏相关的外阴、阴道、尿道和膀胱的症状及体征。

生殖系统症状:生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道润滑缺乏导致的性问题和疼痛。

泌尿系统症状:尿急、尿痛和反复泌尿系统感染。

3

绝经女性的性健康

绝经的原因

(1)年龄增大;

(2)性激素水平下降;

(3)心理和社会因素影响。

性方面的表现

(1)性欲减退;

(2)性交疼痛;

(3)性交困难。

治疗策略

(1)MHT改善轻中度绝经妇女性功能障碍

(female sexual dysfunction, FSD),尤其改善性交疼痛[A];

(2)服替勃龙药物治疗[A];

(3)睾酮治疗性欲和(或)性兴奋缺乏[A];

(4)阴道保湿和润滑剂治疗轻中度阴道干燥、缓解性交时的不适和疼痛。

4

围绝经期避孕

九、POI

 卵巢功能衰退将给女性带来长期的健康危害,严重影响其生命质量。因此,绝经管理应成为妇产科专业工作者的必然使命。

     针对不同的需求和不同的基础健康状态,采用最适宜于患者的措施以改善相关症状,减轻由于雌激素缺乏带来的长期不良影响,以让绝经过渡期和绝经后期女性更佳生活。

参考文献:谢梅青,陈蓉,任慕兰.中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)[J].协和医学杂志,2018,9(06):38-51

整理:谭慧悦(2017级第二临床医学院临床)

黄启涛(南方医科大学南方医院妇产科)

排版:谭慧悦(2017级第二临床医学院临床)

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1 三紫调心汤

【来源】姚寓晨,《名医秘方汇萃》

【组成】紫石英(先煎)、紫丹参、紫参各15克,琥珀末5克(研末分吞),淮小麦30克,合欢花10克(后下),柏子仁、广郁金、生卷柏各12克。

【用法】每日1剂,水煎服,方中紫石英加水先煎,沸后30分钟,除琥珀外,将其他药加入共煎,合欢花后下,两次煎液合并,分早、晚温服,琥珀末亦分2次吞服。

【功用】润燥宁心,活血调经。

【方解】方中紫丹参功能活血通经,凉血除烦。为心、肝二经之要药;紫参(又名石见穿),专司活血止痛;紫石英功能镇心定惊,且能暖宫。三紫相伍,上能定志除烦,下能养血通经;柏子仁,功专安神、润肠,为心脾之要药;淮小麦养心安神、专疗神志不宁,与柏子仁相伍,养心安神,润燥养荣;广郁金有行气解郁、凉血除烦破瘀之功效,亦属疗神志之要药;生卷柏既能破血通经,又能止血、破血通经当生用。《名医别录》谓卷柏能“强阴益精”,《日华子本草》云:卷柏“生用破血”;琥珀末为重镇安神之要药,且本品主降,善走血分、消气滞、逐瘀血、通经脉和气血;合欢花有解郁畅心安神之功。两药合用,镇惊安神,畅气破瘀,以收通补兼治之效,《济阴纲目》引朱丹溪云:“因七情伤心,心气停结,故血闭而不行。”此证盖因忧思过度,暗耗心阴,虚火伤精则经闭血枯。故本方使用要点为:闭经有明显的精神因素,苔薄舌质暗红,脉细涩。故本方适宜于因情志因素所致的闭经。

【主治】继发性闭经,月经停闭逾3个月,且为明显的精神因素所致者。症见性情忧郁、心烦易躁、口干咽燥、大便干结、夜寐不宁,苔薄舌质暗红,脉细涩。

【疗效】临床屡用,疗效显著,一般服15~30剂即效或痊愈。

2 瓜石汤

【来源】刘奉五,《刘奉伍妇科经验》

【组成】瓜蒌15克,石斛12克,玄参、麦冬各9克,生地、瞿麦各12克,车前子9克,益母草、牛膝各12克,马尾连6克。

【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。

【功用】滋阴清热,宽胸和胃,活血通经。

【方解】古人治疗阴虚胃热血枯经闭时,曾用三合汤(四物汤、调胃承气汤、凉膈散,药如当归、生地、白芍、大黄、元明粉、连翘、栀子、甘草),但通过长期临床实践观察到,此类患者多系慢性病,阳明腑热大便燥结者仅占25%,因而长期服用苦寒泻下之品皆非所宜。所以通过实践摸索,遵其法而调其方,反复修正,终组成是方。方中瓜蒌、甘寒润燥、宽胸行气;石斛甘酸微寒、益胃生津,合用共奏宽胸润肠、利气和胃之效。且石斛悦脾益胃,肾虚胃热者用之最宜,故为主药。辅以玄参、麦冬养阴增液;生地滋阴生血;马尾连清胃热护津液;益母草活血祛瘀。尤以瞿麦、车前子、牛膝三者合用,清热通经,导血下行。全方重在治阳明而共奏滋阴清热、宽胸和胃之功,以达到活血通经之目的。

【主治】阴虚胃热所引起的月经稀发、后错和精血枯竭经闭。或伴有种种兼证。

【加减】若见大便燥结,可先用三合汤,待阳明燥实已解,再用本方疗之。

【疗效】通过大量临床实践病例观察,用于治疗继发性闭经(证属阴虚胃热型),通经率为67.3%。并经多次重复应用,屡获良效。

3 化瘀通经汤

【来源】徐志华,《名医特色经验精华》

【组成】当归、赤芍、红花、桃仁、三棱、莪术、川牛膝、乌药、穿山甲、丹参、刘寄奴各10克,川芎5克,肉桂3克。

【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。

【功用】活血化瘀,通经散结。

【方解】方中用桃红四物汤(桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地黄)去地黄,加丹参养血活血祛瘀;“三棱、莪术性近和平,而以治女子瘀血,虽坚如铁石,亦能徐徐消除”、“为化瘀血之要药”(《医学衷中参西录》);牛膝通血脉,引瘀血下行;穿山甲、刘寄奴活血通经、消癥破积;肉桂温经止痛、散寒除积;乌药顺气通经、温肾。诸药合用,共奏温经通络,散寒消癥,活血化瘀、理气止痛之功。

【主治】宿疾瘀阻胞脉而致闭经,或月经后期量少淋漓不畅者。证见月经数月不行,或量少淋漓不畅、少腹胀痛,脉沉弦,舌尖边有瘀点。

【加减】有热象者,加丹皮10克,去肉桂;如积瘀过久已成干血者,加地鳖虫10克。

【疗效】临床屡用,疗效显著。

【附记】本方对输卵管阻塞不孕症,效果亦佳。

4 香草汤

【来源】陈筱宝,《近代中医流派经验选集》

【组成】香附子12克,益母草15克,鸡血藤24克,当归9克,泽兰叶12克,大川芎6克,柏子仁15克,红糖50克(冲化)。

【用法】水煎服,每日1剂,分2次服。

【功用】养血活血,行气化滞。

【方解】方中当归、鸡血藤补血行血;川芎、泽兰活血化瘀;益母草活血通经;香附子温经散寒;柏子仁养心安神;红糖矫味通经。本方寓攻于补之中,补不滞涩,攻不伤正,可使气血充盈,瘀化经通。

【主治】经闭。

【加减】如身体坚实,下腹有块,疼痛拒按,加牛膝、莪术、红花各9克,以行血化瘀而不伤正气。

【疗效】临床屡用,虽取效缓慢而屡见奇功。坚持服至经通,其效必著。

5 桂仙汤

【来源】裘笑梅,《裘笑梅妇科临床经验选》

【组成】淫羊藿15克,仙茅9克,肉桂末1.5克(吞服)、肉苁蓉、巴戟天各9克,紫石英15克。

【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。

【功用】温阳暖宫,填精益肾。

【方解】冲为血海,任主胞胎。盖血海空虚,胞宫虚寒,犹冱寒之地,不生草木,重阴之渊,不长龟龙,胞宫既寒,何能化育?以致不孕或经闭。故方用淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂、肉苁蓉、紫石英,皆在温补肾阳而温心,心肾气旺而火自生,则相火盛,冲任脉充,子宫得暖,胞胎受荫,而寒自散,使之因温化成,如春日温和之气,从而使经转受孕。

【主治】肾阳不足,子宫虚寒之闭经,不孕症等。

【加减】若肝郁气滞,加香附、小茴香、延胡索、木香;血虚、加当归、丹参;肾虚腰酸,加狗脊、续断、菟丝子。

【疗效】临床屡用,治验甚多,不仅对冲任虚寒性闭经疗效显著,而且用于现代医学所称的卵巢功能紊乱引起的闭经,效果亦佳。

6 六子汤

【来源】王祖倩,《中国中医秘方大全》

【组成】黄芪15克,白术、附子、桂枝、王不留行子、茺蔚子各9克。

【用法】水煎服,每日1剂,日服2次。

【功用】补肾中阴阳,活血通经以振奋脏腑阳气。

【方解】《医宗金鉴·调经门》曰:“先天天癸始父母,后天精血水谷生,女子二七天癸至,任通冲盛月事行。”故除先天天癸外,还靠后天水谷精微,取补肾中阴阳诸药外,桂枝温经活血;芪术健脾益气,助生化之源;王不留行子、茺蔚子活血通经,又以《陈素庵妇科经要补解》中当归补血汤补养气血,可见补肾活血通经是治虚证闭经的有效方法之一。

【主治】肾虚闭经。

【加减】肾阴阳不足者,加菟丝子、仙灵脾各12克;血虚,加当归、菟丝子各30克,仙灵脾15克,大枣10克,生姜3片,去附子、白术、王不留行子、茺蔚子。

【疗效】治疗57例,49例为Ⅰ度闭经。治疗后35例基础体温双相,月经规则来潮;17例月经来潮,基础体温单相;5例无效。

7 治闭经方

【来源】邓铁涛,《邓铁涛临床经验辑要》

【组成】晚蚕砂10克,王不留行15克,益母草30克,牛膝15克,海螵蛸18克,茜草根15克。

【用法】每日1剂,水煎服,日服2次。

【功用】行血通经。

【主治】闭经,月经愆期未至,月经不调。

【加减】气盛脾虚者,合用四君子汤(党参、茯苓、白术、甘草);血虚血瘀者合用桃红四物汤;肝气郁结者合用四逆散;气滞血瘀者合用血府逐瘀汤。

【疗效】屡用屡验,效果甚佳。

【附记】上列四君子汤、桃红四物汤、四逆散、血府逐瘀汤等方药组成可详见《实用中医脏腑辨证治疗学》一书。

本文转载自.cn/u/3214497681

卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现,女性将经历月经改变直至绝经,并伴随多种绝经相关症状,绝经对心血管、骨骼、认知会产生持续不良影响。绝经激素治疗(MHT) 是针对卵巢功能衰竭而采取的一种治疗措施。经过多年实践证实,科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状,绝经早期使用还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。MHT可以帮助更年期女性平稳度过更年期,但并不是所有女性都可以进行MHT。原则上不推荐女性60 岁以后或绝经10 年以上开始启用MHT。在进行MHT前,首先评估采用MHT 患者的适应证、禁忌证和慎用情况。适应症包括:①绝经相关症状:月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍( 如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落) 等;生殖泌尿道萎缩相关问题:阴道干涩、外阴阴道疼痛、瘙痒、性交痛、反复发作的萎缩性阴道炎、反复下尿路感染、夜尿、尿频、尿急等;存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT 可作为预防60 岁以下及绝经10 年以内女性骨质疏松性骨折的一线选择禁忌症包括:① 已知或怀疑妊娠;②原因不明的阴道出血;③已知或可疑患乳腺癌;④已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤;⑤最近6 个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;⑥严重肝肾功能不全;⑦血卟啉症、耳硬化症;⑧现患脑膜瘤( 禁用孕激素)。      

参考文献:中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经管理与绝经激素治疗中国指南(2018)[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(11):729-739.

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