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鼻咽镜检查痛苦吗, 孩子扁桃体肥大睡觉打呼噜,该怎么办?

作者:   来源:  热度:14  时间:2020-12-01







孩子睡觉打鼾,家长第一时间可能会想到是腺样体肥大,但其实扁桃体肥大也是导致孩子睡觉打鼾的原因之一,特别是上呼吸道感染的时候会比较明显。那孩子扁桃体肥大、睡觉打

孩子睡觉打鼾,家长第一时间可能会想到是腺样体肥大,但其实扁桃体肥大也是导致孩子睡觉打鼾的原因之一,特别是上呼吸道感染的时候会比较明显。

那孩子扁桃体肥大、睡觉打鼾需要干预吗?手术切除的话,会不会影响免疫力?今天分享一个相关咨询供大家参考,感谢这位妈妈的授权分享。

XX妈妈的提问

3岁2个月女宝,近一个月晚上睡觉断断续续会打鼾,之前有过扁桃体比较肥大。晚上睡觉睡枕头就会打鼾,而且枕头不高,调整姿势,没有什么改变;如果把枕头拿了直接睡床上就打得少一些。打鼾的时候感觉像有什么东西堵住,还有痰,没有张口呼吸和呼吸困难。

请问:

1. 孩子打鼾是什么原因引起?

2. 如果是扁桃体肥大引起,需要割扁桃体吗?割了对孩子是否有危害?

3. 需要吃什么药物吗?

包伟晶医生的回复

您好,病史详悉,从视频中孩子鼾声的确较明显(此处省略视频)。另外还需要您补充孩子以下这些信息:

1. 既往有无发生过持续时间较长的类似打鼾现象?

2. 近期白天听她说话有无较明显的鼻音?有持续流涕或鼻腔常可见较多粘痂吗?是否有频繁揉搓鼻子与打喷嚏?有无伴咳嗽?

3. 孩子扁桃体会经常发炎吗?急性扁桃体炎近1年来有发生过几次?近期食欲如何,进食时有无吞咽费劲或下咽梗阻感?

4. 孩子当前体重多少?

如果方便,可对着孩子鼻腔与咽腔拍些照片传上来我看看,谢谢您。

XX妈妈的第一次追问

1.以前没有过打鼾的情况。

2.前天感冒了,有鼻音,也有鼻涕,但是会清理,今天开始轻微咳嗽;开始打鼾的这段时间,没有生病的时候也会打鼾。

3.平时比较容易扁桃体发炎,频率不算特别高,一年咳嗽8-10次,咳嗽基本都有痰;近期食欲还可以,没有发现吞咽困难,有时候吃太大坨了会犯恶心。

4.孩子现在身高100cm,体重15公斤。

今天去医院看咳嗽,医生说她扁桃体肥大是天生的,但没有检查不知道是否达到手术标准。

包伟晶医生的回复

您好,补充信息已收到,针对孩子情况进行如下分析。

1. 孩子打鼾,可能的原因有哪些?

鼾声的形成是气流震荡扁桃体、软腭等咽部软组织而发出的声音,它本身不是疾病,但它的成因在儿童最常见的有:

①存在基础鼻炎、腺样体肥大等鼻部堵塞因素,此时鼻腔通气不畅,气流会有部分经咽腔进出;

②扁桃体过度肥大,睡眠时协同松弛的舌根、咽部肌肉过度堵塞咽部,使得咽部气道狭窄、气流湍急。

以上都可以使得空气经咽部气道时震荡咽部软组织而出现打鼾现象。

孩子近1个月打鼾较明显,但持续时间短暂,没有明显张口呼吸、憋气现象,不首先考虑为腺样体过度肥大所致持久难缓解的鼻部物理性堵塞所致;若平时也没有明显的鼻塞、鼻腔分泌物增多、喷嚏等现象,基础鼻-鼻窦炎也暂不考虑。

2. 扁桃体肥大为什么会引起打鼾?

扁桃体属于淋巴组织,与腺样体一同构成淋巴内环,出生即存在,但没有先天肥大的扁桃体。

扁桃体肥大的主要原因见于各种上气道疾病,比如发生病毒感染如普通感冒或细菌感染(如咽喉急性细菌感染)时均可引起扁桃体肿大,炎症刺激使得淋巴组织内部结缔组织增生而使得这些结构在感染因素解除后也很难消褪至原来大小,这样逐次累加或慢性感染持续存在就会使得扁桃体过度肿大,最终出现打鼾而影响通气。

3. 扁桃体什么情况下可以考虑切除?

扁桃体切除的指征是(满足以下任一项即可考虑切除):

①反复感染(1年内感染发作≥7次、连续2年每年感染发作≥5次,或连续3年每年感染发作≥3次);

②扁桃体梗阻影响吞咽、呼吸(张口呼吸、睡眠憋气)或导致音质改变;

③保守治疗无效的周期性发热、咽炎、颈淋巴结炎;

④扁桃体周围脓肿反复发作;

⑤其他措施治疗无效的口臭等。

有指征的切除对孩子的获益远远大于其可能对免疫力造成的影响,且已有充分临床研究表明扁桃体腺样体切除并不会降低孩子的免疫力,反倒会极大改善孩子的成长质量。

孩子照片未能有效暴露咽腔,扁桃体观察不到,当前未能有效评估大小,但扁桃体大小从来都不是手术的强标准,是否手术主要根据上述症状以及评估对孩子可能造成的影响程度。

从孩子当前打鼾症状来看,持续时间较短,且除了打鼾外并没有出现明显口呼吸、憋气等明显影响睡眠质量的情况,故即便存在扁桃体较肥大,也尚未达到手术指征,可暂不考虑手术。

4. 感冒期间孩子打鼾怎样去缓解?

孩子照片尽管未能有效暴露咽腔,但可见鼻腔粘痂较多,如果之前没有明显鼻塞、流涕而只是这几天才有,可先考虑普通感冒,那么对于当前鼻部症状与近期出现的打鼾现象可暂先予对症处理、观察后续转归,当前可对症处理如下:

继续盐水处理鼻腔:每日可喷入2-5次或冲洗1-2次,可有效湿润、软化、稀释、清理鼻腔结痂及分泌物、减轻鼻黏膜肿胀,改善鼻腔通气。

睡觉的原则是孩子怎么舒服怎么来,要是去枕孩子打鼾会明显减轻、睡眠会更安稳,近期可以不要使用枕头。

后期如果鼻腔症状消失,而打鼾仍持续存在,当地医院又有条件进行多导睡眠监测(PSG监测)的话,建议完善PSG监测来直观评估打鼾程度;如果不能做PSG监测,做鼻咽侧位X片或电子鼻咽镜检查也能评估扁桃体与腺样体大小,到时可根据具体情况决定后续处理方案。

希望以上信息对您有所帮助,祝孩子早日康复。

XX妈妈的第二次追问

今天晚上孩子睡觉感觉打鼾症状减轻了很多,时有时无,打鼾也是轻微的,就是感觉不打鼾的时候呼吸音稍微重了一些。那我现在就再观察一下是吗?

包伟晶医生的回复

孩子打鼾声音较明显,不过要是始终都没有出现口呼吸、憋气醒来的现象,那么说明至少鼻腔通气是大抵够用的、无需经口辅助呼吸,这种程度的打鼾还是比较轻微的,暂不会有影响面容发育、大脑发育以及生长发育的风险。

所以当前可以先对症处理鼻腔,观察鼻腔症状完全消失、鼻腔通气进一步改善后打鼾是否能达到明显缓解甚至消失:若能,则无需进一步就诊评估,一切照常就好;若打鼾仍持续存在,则有必要就诊完善上述相关检查以进一步评估是否存在物理性堵塞因素,比如扁桃体/腺样体是否确实过度肥大。

当前孩子总体症状尚较轻微,后续若打鼾持续难缓解、评估确实存在物理性占位,那么可能会涉及的处理手段也是很成熟、安全的。

医学校对:

耳鼻喉科李圆医生

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本文为作者整理,未经授权禁止转载腺体样 腺样体也叫咽扁桃体或增殖体, 位于鼻咽部顶部与咽后壁处,属于淋巴组织,表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样, 出生后随着年龄的增长而逐渐长大,2~6岁时为增殖旺盛的时期,10岁以后逐渐萎缩。AH系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生,从而引起鼻堵、张口呼吸的症状, 尤以夜间加重,出现睡眠打鼾、睡眠不安,患儿常不时翻身,仰卧时更明显,严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童,常与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。

病因

儿童时期易患急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等,若反复发作,腺样体可迅速增生肥大,致加重鼻阻塞,阻碍鼻腔引流,鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生,形成互为因果的恶性循环。多见于儿童,常与慢性扁桃体炎合并存在。

检查

腺样体肥大是儿童时期常见的上呼吸道疾病之一,目前临床上对于腺样体肥大常用的检查方式是经口腔间接鼻咽镜检查和鼻内镜检查。但由于小儿咽腔狭小,咽部刺激重等原因,患儿难于配合,检查相对困难。

故鼻咽部侧位X片可作为首选方法。采用鼻咽部侧位投照,摄片时嘱患者吸气,下颌略抬高,以减少下颌支与鼻咽腔重叠。鼻咽部侧位X线摄片要求:拍摄鼻咽部侧位片一定要在吸气时曝光,由于吸气时软腭位置最低,鼻咽腔前后径达到最大,此时的鼻咽腔狭窄才为真正狭窄,而呼气时软腭抬高会造成鼻咽腔变窄之假象。

X线表现:鼻咽部顶后壁软组织不同程度增厚,向鼻咽腔突出,呈圆弧形或山丘状,边界清晰,鼻咽腔不同程度受压变窄。

症状 1局部症状

“腺样体面容”:由于长期张口呼吸,致使面骨发育发生障碍,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”。

耳部:咽鼓管咽口受阻,引起分泌性中耳炎,导致听力减退和耳鸣。有时会引起化脓性中耳炎。

鼻部:常并发鼻炎、鼻窦炎,有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音,睡时发出鼾声,严重者出现睡眠呼吸暂停。

咽、喉和下呼吸道症状:因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜,常引起夜间阵咳,易并发气管炎。

2全身症状

常有全身营养及发育障碍,主要表现为慢性中毒反射性神经症状如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好,日久致鸡胸或扁平胸。夜间呼吸不畅,患者长期处于缺氧状态,导致患生长发育障碍,出现注意力不集中,遗尿等现象。

治疗

腺样体切除术目前是有症状的腺样体肥大患儿的一线治疗方案,但是腺样体切除术同样具有很多潜在的风险和并发症,包括出血、鼻咽狭窄、疼痛、感染以及术后复发等。此外,切除腺样体是否会影响儿童的免疫功能以及麻醉本身可能存在的风险也都是人们所关心的问题。有学者认为早期切除腺样体对儿童的免疫功能具有负面影响,因此在手术之前选择恰当的药物治疗,不仅可以保留具有免疫功能的组织,还可避免腺样体切除术的并发症。已有大量研究证实过敏性鼻炎与腺样体肥大关系密切,前者是腺样体肥大的重要危险因素,早期有效治疗过敏性鼻炎,减少过敏原与腺样体的接触,可有效减少腺样体肥大的发生,减小腺样体肥大的程度。

什么情况适合非手术治疗?

注意,重度的鼾症伴腺样体扁桃体肥大,扁桃体腺样体切除仍然是“绝对适应症”。也就是说,只要确诊为重度睡眠呼吸暂停,必须及时手术。

根据2020中国儿童OSA诊疗指南:因腺样体肥大扁桃体肥大导致的中重度OSA患儿,强烈推荐手术治疗。即腺样体扁桃体切除是首选治疗方法。如因上呼吸道感染或急性炎症导致症状加重的,或轻度OSA患儿可以先用药物治疗观察。指南推荐意见:确诊为OSA且临床检查符合腺样体和(或)扁桃体肥大的患儿,无手术禁忌时,推荐腺样体和(或)扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗。

对于轻度和中度的打鼾,如果家长对于全麻手术犹豫,那么以下非治疗手段治疗是有效的治疗手段。

01孟鲁司特孟鲁司特是一种口服的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,作为哮喘和过敏性鼻炎的炎症成分的预防性治疗。有学者在小范围的临床试验中将其用于腺样体肥大的治疗,主要是因为发现在睡眠障碍的儿童扁桃体组织中半朓氨酰白三烯受体表达增加。24例睡眠呼吸障碍患儿接受孟鲁司特(6岁以下儿童4mg/天,超过6岁儿童5mg/天)的治疗16周,对照组儿童16名诊断标准相同。研究表明,实验组儿童的腺样体/鼻咽部的比例明显降低,而对照组没有明显的变化。实验组呼吸暂停低通气指数、呼吸暂停指数和睡眠压力评分明显改善。在孟鲁司特治疗哮喘的对照性临床试验研究中,6个月~14岁儿童用药的安全性已经被评估。02气雾性皮质类固醇激素气雾性皮质类固醇激素目前是过敏性鼻炎的一线治疗方式,可以降低上皮细胞的通透性、提高交感神经的血管紧张度、降低黏液腺对胆碱刺激的反应性及鼻腔黏膜的高反应性。研究表明,此类鼻喷激素对腺样体肥大也有治疗作用。Goldbart等认为肥大的腺样体组织内含有丰富的糖皮质激素受体及mRNA,鼻内激素与局部受体结合可以抑制淋巴细胞的活性,降低鼻腔及鼻咽部的炎症反应,改变腺样体表面的菌落状态,从而使得腺样体组织缩小。目前常用的气雾性皮质类固醇激素包括倍氯米松、氟尼缩松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。(一)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松也称为倍氯米松或丙酸倍氯米松,是一种局部作用强大而全身生物利用度极低的激素,具有明显的抗过敏作用。Dermain等应用倍氯米松对20例5~11岁的腺样体肥大患儿进行治疗,根据皮肤点刺试验结果?患儿合并过敏性疾病。在为期8周的双盲、安慰剂做对照的研究中,接受336g/d倍氯米松鼻喷雾剂治疗的患儿,4周后鼻塞程度明显改善;再经过24周168g/d的持续治疗后,82%患者的鼻塞症状得到改善。Criscuoli等研究表明使用2周的倍氯米松鼻喷雾剂(400ug/d)后,45%患者在临床症状上有改善。与基线组和生理盐水组相比,倍氯米松喷雾剂能显著降低鼻塞指数,而生理盐水组和治疗前相比没有明显改善;最初2周使用倍氯米松鼻喷雾剂改善鼻塞指数后再使用生理盐水,2周后评估患者的鼻塞指数与2周前无显著改善。Criscuoli等的研究还表明了持续应用倍氯米松的有限性,在开始使用400ug/d的倍氯米松鼻喷雾剂,随后的24周使用低剂量200g/d,100周后仍有54%的患者需行腺样体切除术。这意味着尽管在连续使用24周的治疗中改善患儿鼻塞及腺样体体积,2年后腺样体肥大有可能再发。(ニ)氟尼缩松( flunisolide)氟尼缩松是地塞米松的衍生物,能抑制支气管炎症、水肿,缓解支气管哮喘。在一项评估鼻内应用氟尼缩松治疗Ⅲ度或Ⅳ度腺样体肥大治疔效果的随机对照单盲平行试验中,作者指出经过8周的1天2次应用氟尼缩松0.5滴/kg的治疗,腺样体体积明显缩小。(三)丙酸氟替卡松( fluticasone propionate,FP)Brouillette等应用丙酸氟替卡松治疗25例1~10岁儿童由于腺样体扁桃体肥大引起的睡眠呼吸障碍,第一周200μg/d,第2~5周100μg/d。经过6周的治疗,实验组13例的混合性/阻塞性呼吸暂停/低通气指数明显降低,而安慰剂对照组的12例均增加。实验组中,SaO2、呼吸动度/觉醒、终末暂停和低通气也明显降低。治疗组之间,扁桃体大小、腺样体大小和睡眠呼吸障碍症状评分没有明显改善。随访结果表明实验组接受腺样体和扁桃体切除术的比例明显低于对照组(46%:75%)。Scadding等的一项双盲、安慰剂作对照的研究结果显示,应用丙酸氟替卡松治疗腺样体肥大患儿可以改善鼻塞症状,减少反复感染。手术后对腺样体和扁桃体组织的分析显示实验组腺样体中的天然T细胞数量增加,而活化T细胞数量减少,但是在扁桃体组织中没有看到这一现象,提示鼻用激素可以渗入腺样体,而不能渗入扁桃体。

(四)糠酸莫米松( mometasone furoate)1995年, Cengel等进行了一项随机对照的前瞻性临床实验,将122例3~15岁腺样体肥大患儿分为实验组(67例)和对照组(55例),分别接受6周的糠酸莫米松(100ug/d)治疗或安慰剂治疗。与对照组相比,实验组患儿的腺样体体积明显减小,阻塞的症状(张口呼吸、打鼾、鼻塞、流涕和呼吸暂停)及中耳炎的症状明显改善,而同时伴有过敏性鼻炎的患儿对鼻用激素的治疗效果更好。Berlucchi等将60例3~7岁腺样体肥大患儿随机分为两组,糠酸莫米松组【50μg/(d?鼻孔),A组】们和安慰剂组(B组),除外过敏性鼻炎或过敏症患儿。治疗40天后,A组中有27例患者完成研究,其中77%(21/27)的患儿腺样体明显缩小、鼻塞症状明显改善,而B组没有明显变化对治疗有反应的A组患儿(21例)继续进行3个月的糠酸莫米松维持治疗,或者每月的前2周隔天1次用药(A1组),或者每月的前2周每天1次用药(A2组)。3个月后,A2组患儿比A1组患儿的腺样体缩小得更多,但症状评分二者之间没有显著的差异。作者对这一组患儿随访了28个月,12例总体症状评分和后鼻孔阻塞程度评分明显改善,未手术;3例症状评分和后鼻孔阻塞程度评分没有变化,最终因为耳部疾病进行手术治疗;6例自愿终止维持治疗而行腺样体切除术/腺样体和扁桃体切除术。

腺样体肥大与过敏性鼻炎之间的病理生理相关性提示气雾性皮质类固醇激素在治疗腺样体肥大中的作用。大量的临床资料证实,鼻用激素能有效缓解腺样体肥大患儿的鼻塞症状、减小腺样体的大小,可以为某些腺样体肥大的患儿提供了一种新的非手术治疗选择,但是还需要进行大范围、长期的前瞻性研究来进一步评估鼻用激素在治疗腺样体肥大中的作用。结论

儿童腺样体肥大在耳鼻喉科是较为常见的一种疾病,病情反复迁延,容易造成并发症。儿童腺样体肥大的临床治疗方法以手术治疗为主,但是手术治疗容易引起反复性的上呼吸道感染症状,加上小儿的耐受性差,对于手术治疗存在恐惧心理,增加了麻醉的风险性,在临床使用中受到限制。参与人体免疫和生长发育过程中最重要的物质就是微量元素, 儿童体内缺乏或者过多的微量元素都会对其免疫功能以及生长发育造成影响,降低了患儿的免疫力。非手术治疗方法能够在保留免疫功能的同时, 在最大限度上减少对患儿的生长发育造成的影响,成为了临床治疗儿童腺样体肥大较为理想的治疗方法。

来源:整理自网络;本文仅代表作者个人观点,不代表ENT时空官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。如有侵权,请联系我们。


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